湯建國(guó) 羅軍懷 陳江紅 彭中友

(湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院麻醉科,湖南 醴陵 412200)

老年高血壓患者常常伴有心肌肥大和冠狀動(dòng)脈硬化，造成氧耗增多和氧供減少，易引起心肌缺血、應(yīng)激狀態(tài)下對(duì)循環(huán)系統(tǒng)改變的適應(yīng)能力及調(diào)節(jié)能力降低,比正常心臟供血患者死亡率高2～3倍〔1〕。有研究報(bào)道，硬膜外術(shù)前鎮(zhèn)痛有預(yù)防和減少冠心病患者心肌缺血損傷的作用〔2〕。術(shù)前鎮(zhèn)痛屬于超前鎮(zhèn)痛的范圍，超前鎮(zhèn)痛在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施，防止中樞或外周敏化，以減輕或消除由傷害引起的疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥物用量〔3〕。 本研究觀察老年高血壓患者圍術(shù)期心肌酶和心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)的變化，探討硬膜外超前鎮(zhèn)痛對(duì)心肌損傷的影響，為臨床選擇適宜的鎮(zhèn)痛方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期全麻下擬行上腹部手術(shù)的病人60例，年齡>64歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，高血壓Ⅱ級(jí)，高血壓危險(xiǎn)程度為中、高危組，左室射血分?jǐn)?shù)≥40%，其中胃癌根治術(shù)8例，膽道探查術(shù)33例，左半肝切除術(shù)19例。無硬膜外穿刺禁忌，無嚴(yán)重肝腎疾病史，無嚴(yán)重心律失常，無過度肥胖，無內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病史，無長(zhǎng)期服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物史。隨機(jī)分為：術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛組和硬膜外超前鎮(zhèn)痛組(n=30)。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛組男18例，女12例，平均年齡(68.25±3.82)歲，平均體重(61.75±9.08)kg，平均身高(166.57±11.64)cm，平均麻醉時(shí)間(220.58±36.05)min，平均手術(shù)時(shí)間(188.63±41.42)min；硬膜外超前鎮(zhèn)痛組男19例，女11例，平均年齡(66.71±5.08)歲，平均體重(60.59±10.23)kg，平均身高(164.61±13.72)cm，平均麻醉時(shí)間(215.09±43.76)min，平均手術(shù)時(shí)間(182.05±35.77)min。兩組患者性別、年齡、體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者術(shù)前常規(guī)口服降壓藥，入室前30 min 肌注東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。均選擇T7～8椎間隙行硬膜外穿刺并置管。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05～0.08 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg誘導(dǎo),60 s 后行氣管插管。麻醉維持：連續(xù)輸注丙泊酚4～8 ml/h ,間斷靜脈注入舒芬太尼和維庫(kù)溴銨。術(shù)中維持麻醉深度指數(shù)45～55。硬膜外超前鎮(zhèn)痛組于切皮前20 min時(shí)硬膜外注射0.5 μg/ ml舒芬太尼(批號(hào)：100401，宜昌人福藥業(yè)有限公司)+0.15%羅哌卡因混合液15 ml(批號(hào)：LK2009，Astra Zeneca AB，瑞典)，30 min后接鎮(zhèn)痛泵，以 5 ml/h的速率硬膜外輸注250 ml。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛組待病人清醒、自主呼吸恢復(fù)后，拔除氣管導(dǎo)管，硬膜外注射0.5 μg/ml舒芬太尼+0.15%羅哌卡因混合液15 ml，30 min后接鎮(zhèn)痛泵，以5 ml/h的速率硬膜外輸注250 ml。術(shù)后48 h拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓。記錄麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS，0為無痛，10為劇痛)評(píng)定鎮(zhèn)痛效果，記錄術(shù)后6 h至術(shù)后第2天早晨VAS值，并觀察和術(shù)后有關(guān)的并發(fā)癥。

分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始后1 h(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后6 h(T3)、24 h(T4)抽取非輸液側(cè)上肢靜脈血2 ml,檢測(cè)血漿cTnI(試劑盒購(gòu)自太原市川至生物工程有限公司)及心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)(試劑盒購(gòu)自德國(guó)羅氏診斷有限公司)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者各時(shí)點(diǎn)cTnI濃度和CK-MB活性的比較 與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組T2～T4時(shí)cTnI濃度、CK-MB活性升高(P<0.05)；與術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛組比較，硬膜外超前鎮(zhèn)痛組T3～T4時(shí)cTnI濃度降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)cTnI濃度和CK-MB活性的比較

2.2兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分硬膜外超前鎮(zhèn)痛組低于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分

3 討 論

老年高血壓患者由于其病理生理變化,血管自身調(diào)節(jié)功能減退,應(yīng)激狀態(tài)下對(duì)循環(huán)系統(tǒng)改變的適應(yīng)能力及調(diào)節(jié)能力降低,麻醉和手術(shù)期間血壓波動(dòng)可影響冠脈循環(huán)，易出現(xiàn)心肌缺血、缺氧和氧供需失衡，進(jìn)而發(fā)生缺血部分的心肌壞死，嚴(yán)重時(shí)可使患者猝死。因此減少老年高血壓性心臟病患者圍術(shù)期心肌損傷具有重要意義。

心肌酶是診斷心肌損傷的主要指標(biāo)之一。心肌CK-MB含量較高，當(dāng)心肌缺血缺氧時(shí)，血清CK-MB升高。cTnI是具有高度特異性的心肌損傷標(biāo)志物，只存在于心肌組織中，在心肌細(xì)胞完整時(shí)，cTnI不易通過細(xì)胞膜釋放入血；當(dāng)心肌受損時(shí)，由于cTnI分子量較CK-MB小，更易從心肌細(xì)胞彌散出來，可準(zhǔn)確評(píng)估心肌損傷程度〔4〕。本研究結(jié)果顯示，兩組老年患者術(shù)畢血漿CK-MB、cTnI濃度升高，提示兩組老年高血壓患者均存在不同程度的心肌損傷。

本研究結(jié)果提示術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛可有效地維持局部藥物濃度，在椎管水平阻滯疼痛傳入中樞，同時(shí)阻滯了胸段的交感神經(jīng)，減少應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛。

圍術(shù)期加重心肌損傷的因素中，麻醉方式及麻醉藥物的選擇非常重要。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛能阻斷心臟的交感神經(jīng)，增加冠狀動(dòng)脈供血,已經(jīng)用于心絞痛和心肌梗死的治療〔5〕。張騏等〔6〕的研究顯示，連續(xù)胸部硬膜外鎮(zhèn)痛能降低術(shù)后cTnI的升高程度,對(duì)心肌有一定的保護(hù)作用。硬膜外鎮(zhèn)痛可以抑制交感神經(jīng)活性，表現(xiàn)為心肌血流重新分布，狹窄的冠狀動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，改善了心肌的血液供應(yīng)。硬膜外鎮(zhèn)痛通過抑制皮質(zhì)醇以及兒茶酚胺的增加，降低手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)，改善血流動(dòng)力學(xué)和心功能〔7〕。局麻藥羅哌卡因通過阻斷來自神經(jīng)根與背根神經(jīng)節(jié)的傳入纖維產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而舒芬太尼是特異性μ受體激動(dòng)劑，它與脊髓中傳入神經(jīng)前突觸上的μ受體結(jié)合，抑制腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺，可有效阻斷痛覺過敏和異常疼痛的發(fā)生〔8〕。本研究結(jié)果提示術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后持續(xù)硬膜外給予羅哌卡因和舒芬太尼的混合液，持續(xù)有效地阻止了傷害性刺激的傳入，同時(shí)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，改善了心肌的血液供應(yīng)，降低心肌損傷程度?？傊c術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛相比，硬膜外超前鎮(zhèn)痛能降低cTnI的升高程度，對(duì)老年高血壓患者心肌有一定的保護(hù)作用。

4 參考文獻(xiàn)

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6張 騏,崔 雯,劉小彬.連續(xù)胸部硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)老年冠心病患者術(shù)后心肌酶和肌鈣蛋白T 的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2008；24(11):942-4.

7Jakobsen CJ,Nygaard E,Norrild K,etal.High thoracic epidural analgesia improves left ventricular function in patients with ischemic heat〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2009；53(5) :559-64.

8李軼聰,劉 芳,李太英.帕瑞昔布鈉和舒芬太尼用于甲狀腺手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的比較〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2010；26(7):631-2.