顧 萍 樊興娟 黃 琳 葛 頌

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 南京 210029)

我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者人數(shù)約為200萬(wàn)，每年死于腦卒中患者約150萬(wàn)。急性腦卒中治療的關(guān)鍵是3 h內(nèi)靜脈滴注組織纖溶酶原激活劑(tPA)以達(dá)到早期血供恢復(fù)，另外一些患者包括對(duì)于不適宜靜脈滴注的患者可考慮動(dòng)脈內(nèi)治療。后者是有望徹底治療腦卒中的支架取栓技術(shù)。Vidal等〔1〕研究發(fā)現(xiàn)通過以上積極治療，約33%～50%的患者神經(jīng)功能可完全恢復(fù)再通。由此可見患者入院時(shí)間早晚是影響治療效果的主要因素之一。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏各具體時(shí)間段內(nèi)患者功能恢復(fù)情況。本文回顧性分析腦卒中患者就診時(shí)間及與疾病預(yù)后的關(guān)系及其可能影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1觀察對(duì)象 回顧性分析2012年2月至2012年7月本院診治的195 例急性缺血性腦梗死患者的臨床資料,其中男116例,女79例，年齡35～88〔平均(61.92±13.13)〕歲。診斷符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)，除外院轉(zhuǎn)入者。其中合并高血壓82例，糖尿病20例。

1.2方法 回顧性查看入院記錄和詢問患者或家屬確定就診時(shí)間，按時(shí)間分為7組：≤6 h組12例，≤12 h組19例，≤24 h組55例，≤48 h組44例，≤72 h組35例，≤96 h組17例，>96 h組13例。觀察患者入院與出院1年后隨訪的Barthel指數(shù)(BI)差值、國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分差值和改良Rankin評(píng)分差值。

2 結(jié) 果

2.1影響因素的排除 為排除其他可能因素對(duì)入院時(shí)間的影響，選用性別、年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)和總膽固醇(TC)為排除指標(biāo)，見表1，以上6項(xiàng)因素均對(duì)入院時(shí)間無(wú)影響。

表1 各因素對(duì)就診時(shí)間的多因素Logistic回歸分析

2.2BI差值比較 各組BI分別為：≤6 h組15.38±11.08，≤12 h組10.25±14.77，≤24 h組6.00±12.71，≤48 h組8.8±12.66，≤72 h組5.25±12.51，≤96 h組7.5±12.40，>96 h組0.67±14.86?！? h組與≤72 h組，≤96 h組，>96 h組有顯著差異(P值分別為0.037，0.035和0.005)，其余各組無(wú)顯著差異。

2.3NIHSS評(píng)分差值比較 各組NIHSS評(píng)分分別為：≤6 h組2.077±2.727，≤12 h組2.423±3.009，≤24 h組2.000±2.561，≤48 h組2.154±2.949，≤72 h組2.462±3.870，≤96 h組3.000±3.499，>96 h組0.346 2±3.417。≤96 h組和>96 h組有顯著差異(P<0.05)，其余各組無(wú)顯著差異。

2.4改良Rankin評(píng)分差值比較 各組Rankin評(píng)分分別為：≤6 h組0.923 1±0.627 6，≤12 h組0.923 1±1.055 0，≤24 h組1.077 0±0.744 2，≤48 h組0.653 8±0.935 6，≤72 h組0.846 2±0.924 9，≤96 h組0.653 8±0.845 8，>96 h組0.423 1±1.419 0；各組無(wú)顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

BI作為主要的預(yù)后判斷指標(biāo)，有很好的信度和效度，是目前世界公認(rèn)的評(píng)價(jià)日常生活功能較好的方法〔2，3〕。而NIHSS評(píng)分和Rankin則作為次要判斷指標(biāo)。

在缺血性腦卒中事件中，腦細(xì)胞壞死程度主要由缺血程度及時(shí)間決定，一般認(rèn)為，及早干預(yù)是影響腦梗死預(yù)后的重要因素。溶栓治療是超早期腦梗死治療的最佳方案，其時(shí)間窗是3 h〔4〕。盡管溶栓治療有明顯益處，但溶栓治療僅占極少部分，Kleindorfer等〔5〕報(bào)道僅1.8%～4%得到重組t-PA(rt-PA)溶栓治療，主要原因是腦梗死入院時(shí)間多數(shù)超過溶栓時(shí)間窗。

國(guó)內(nèi)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明腦組織局灶缺血成功再灌注的治療時(shí)間窗為3～4 h。在腦缺氧后即出現(xiàn)的ATP丟失并進(jìn)而影響ATP依賴的離子通道改變,特別是鉀離子改變,加重神經(jīng)細(xì)胞死亡〔6〕。實(shí)際臨床工作中治療時(shí)間可放寬為6 h。本文結(jié)果表明發(fā)病6 h內(nèi)入院的患者與72 h內(nèi)、96 h內(nèi)及96 h后入院治療的患者相比，其預(yù)后有明顯差異。因此，縮短缺血性腦卒中患者急救治療時(shí)間是搶救成功的關(guān)鍵。本文僅有6.15%患者發(fā)病后6 h內(nèi)到醫(yī)院接受搶救治療，遠(yuǎn)低于國(guó)外相關(guān)報(bào)道〔7〕。Broadley等〔7〕報(bào)道，35%急性腦卒中入院時(shí)間在3 h內(nèi)，發(fā)病地點(diǎn)、是否了解腦卒中相關(guān)知識(shí)是影響入院時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。這些結(jié)論得到了Desseigne等〔8〕支持。畢齊等〔9〕研究報(bào)道，約1/4患者知道腦卒中后需要馬上去醫(yī)院診治和溶栓治療；1/4的患者對(duì)腦卒中基本無(wú)認(rèn)識(shí)，發(fā)病后不知道求救而盲目等待，發(fā)病后6 h到達(dá)醫(yī)院的患者占57.5%。其認(rèn)為影響腦卒中患者入院時(shí)間因素有：到達(dá)醫(yī)院的方式、首次就診的地點(diǎn)、發(fā)病地點(diǎn)到醫(yī)院的距離、是否了解疾病的相關(guān)知識(shí)是影響患者≤6 h到達(dá)醫(yī)院的獨(dú)立因素。本組腦卒中患者早期入院率遠(yuǎn)低于上述報(bào)道，可能原因?yàn)椋孩倏赡芘c本地區(qū)經(jīng)濟(jì)落后有關(guān)；②可能與文化程度較低、對(duì)病情認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)〔10，11〕；③可能與癥狀輕，未引起患者及家屬的重視有關(guān)〔12〕；④可能與護(hù)理人員腦卒中知識(shí)較為匱乏，對(duì)病情認(rèn)識(shí)不足有關(guān)〔13〕；⑤可能與依從性不足相關(guān)，本研究不足30%患者能遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥隨訪；⑥患者獨(dú)居、夜間發(fā)病、起病方式和形式、遠(yuǎn)離醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)不便(部分患者舍近求遠(yuǎn))等也可能影響入院時(shí)間，有待進(jìn)一步研究。

本文發(fā)現(xiàn)發(fā)病6 h內(nèi)與48 h內(nèi)入院患者預(yù)后無(wú)顯著差異。主要原因有：①48 h內(nèi)入院患者病情相對(duì)之后時(shí)間段的病情重，患者神經(jīng)系統(tǒng)功能受損較大，恢復(fù)較慢；②患者入院時(shí)間雖在6 h內(nèi)，但入院后一般檢查及影像學(xué)檢查如CT或MRI檢查，所需時(shí)間一般在60 min左右,待確診后往往已超過溶栓時(shí)間，這些顯然是爭(zhēng)取超早期治療機(jī)會(huì)的極大障礙，本文6 h內(nèi)就診患者，無(wú)1例進(jìn)行了靜脈溶栓。

腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素共有兩類，一類是無(wú)法干預(yù)的因素如年齡與遺傳因素。另一類是可以干預(yù)的因素，如高血壓、心臟病、糖尿病和已被大多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為是腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于60歲和合并上述疾病的老年患者應(yīng)制訂相應(yīng)健康教育對(duì)策，從而減少腦卒中的發(fā)病率。建議在社區(qū)要做好三級(jí)預(yù)防工作：在社區(qū)人群中選出可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，找出高危人群進(jìn)行宣傳教育，定期復(fù)查和重點(diǎn)干預(yù)，做好一級(jí)預(yù)防；二級(jí)預(yù)防對(duì)可逆性腦缺血發(fā)作早期診斷、早期治療，防止發(fā)展成為完全性腦卒中，包括降壓治療、血脂和降膽固醇藥物、抗凝療法、抗血小板治療等〔14〕；三級(jí)預(yù)防為腦血管病發(fā)生后積極治療，腦卒中后并發(fā)癥是腦卒中患者死亡的重要原因。防止并發(fā)癥的發(fā)生，減少致殘，最大限度發(fā)揮患者殘存功能，提高患者生活質(zhì)量〔15〕。

綜上,對(duì)缺血性腦卒中患者時(shí)間的管理對(duì)其預(yù)后具有重要意義。除改善經(jīng)濟(jì)條件、全民的教育程度等，醫(yī)務(wù)工作人員必須做好宣傳工作，提高人群對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，特別是家庭成員能重視家里老人的生活、言行舉止和身體狀況等。如患者出現(xiàn)頭昏、 頭痛、視物模糊、言語(yǔ)不利、肢體麻木、乏力和步態(tài)不穩(wěn)等癥狀時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及早送患者入院治療，從而縮短患者入院至治療的時(shí)間，最終達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。腦卒中發(fā)病超過6 h再治療，將嚴(yán)重影響患者預(yù)后。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)缺血性腦卒中的臨床治療能力，如果能在6 h內(nèi)及時(shí)應(yīng)用相應(yīng)治療，可阻止甚至扭轉(zhuǎn)損害，降低死亡率，減輕殘廢，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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