陳小紫 張宇云

(?？谑械谌?原瓊山)人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南 ?？?571100)

慢性腎功能不全又稱慢性腎衰，是各種原因引起的慢性進(jìn)行性腎實質(zhì)損害而造成水與電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂出現(xiàn)以全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。心血管疾病是慢性腎衰患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥和首要死亡原因；其中，高血壓最為常見〔1〕。高血壓與慢性腎衰關(guān)系密切，二者互為獨立危險因素，積極防治慢性腎衰合并高血壓具有十分重要的臨床意義。本文就我院將硝苯地平緩釋片用于慢性腎功能不全合并高血壓患者的效果進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年6月至2012年12月海南省?？谑械谌?原瓊山)人民醫(yī)院收治的慢性腎功能不全合并高血壓患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第7版《內(nèi)科學(xué)》慢性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，血肌酐150～265 μmol/L；(2)符合2009年修訂的《中國高血壓防治指南》〔3〕，舒張壓(DBP)≥90 mmHg，收縮壓(SBP)≥140 mmHg；(3)腎功能穩(wěn)定1個月以上，無嚴(yán)重并發(fā)癥情況出現(xiàn)，2 w內(nèi)未使用受體阻斷劑；(4)資料完整，按時服藥；(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度高血壓、中度以上心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、支氣管哮喘、嚴(yán)重肝臟損害、缺血性腎臟病者及妊娠期或哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組35例，男22例，女13例；年齡26～78歲，平均(38.6±2.5)歲；體重指數(shù)(BMI)23.6～31.4 kg/m2，平均(25.1±2.2)kg/m2；原發(fā)性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病8例，慢性間質(zhì)性腎炎5例。觀察組35例，男23例，女12例；年齡24～78歲，平均(39.6±2.8)歲；BMI 23.2～31.2 kg/m2，平均(25.0±2.0)kg/m2；原發(fā)性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病8例，慢性間質(zhì)性腎炎4例。兩組患者性別、年齡、腎功能等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組患者給予氯沙坦50 mg，1次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上，加服硝苯地平緩釋片10 mg，口服，2次/d，連服8 w。降壓目標(biāo)：血壓<130/80 mmHg，尿蛋白量>1 g/24 h患者血壓<125/75 mmHg。對治療2 w復(fù)查血清肌酐(Scr)上升>130%、血鉀增高>5.5 mmol/L者終止治療。兩組患者均給予體育運動、飲食控制，停用其他相關(guān)藥物。

1.3觀察指標(biāo) (1)血壓：采用無創(chuàng)便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，監(jiān)測期間要求患者堅持從事日?；顒?，有效測量次數(shù)≥設(shè)定次數(shù)的80%時計入統(tǒng)計分析。(2)腎功能：采用放射免疫法測定腎功能指標(biāo)SCr、尿素氮(BUN)，采用免疫透射比濁法測定微量白蛋白尿(MAU)，取非同日測定2次的平均值。(3)不良反應(yīng)：記錄兩組患者皮疹、血鉀升高和下肢水腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效評價 參照衛(wèi)生部規(guī)定的高血壓療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定〔4〕。顯效：DBP下降>10 mmHg并達(dá)到正常范圍或DBP下降>20 mmHg；有效：DBP下降<10 mmHg并達(dá)到正常范圍或DBP下降10～19 mmHg或SBP下降>30 mmHg；無效：DBP、SBP無明顯變化。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者降壓療效比較 觀察組患者降壓總有效率〔94.3%(33/35)〕顯著高于對照組〔77.1%(27/35)〕(P<0.05)。其中顯效25例(71.4%) vs 16例(45.7%)，有效8例(22.9%) vs 11例(31.4%)，有效8例(22.9%) vs 11例(31.4%)，無效27(5.7%) vs 8例(22.9%)。

2.2兩組服藥前后血壓變化比較 兩組患者服藥后DBP、SBP均較服藥前均明顯降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者服藥前后血壓變化比較

2.3兩組服藥前后腎功能指標(biāo)比較 兩組患者服藥后Scr、BUN、MAU水平均較服藥前顯著下降(P<0.05)，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組服藥前后腎功能指標(biāo)比較

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)嘔吐2例，頭暈1例，面部潮紅1例；對照組出現(xiàn)咳嗽1例，嘔吐1例，乏力1例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%(4/35)，對照組為8.57%(3/35)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

慢性腎功能不全往往并發(fā)高血壓，其機(jī)制主要為腎素依賴和容量依賴。腎素依賴指腎臟病變引起大量腎素分泌入血，使血管強(qiáng)烈收縮而致血壓升高；容量依賴指腎臟病變引起腎小球濾過率下降，水鈉潴留，阻力增大而致血壓增高〔5,6〕。研究〔7〕證實，血壓增高會引起內(nèi)皮功能損傷，釋放生長轉(zhuǎn)化因子β、纖溶酶原激活物抑制劑等細(xì)胞因子，使腎損害加重。因此，單獨控制血壓或改善腎功能均不能有效遏制慢性腎功能不全合并高血壓患者的病情進(jìn)展，必須二者兼治。

研究〔8〕表明，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)作為體內(nèi)強(qiáng)有力縮血管物質(zhì)，與腎臟損害關(guān)系最為密切，是導(dǎo)致腎小球慢性硬化的重要病理基礎(chǔ)。氯沙坦是臨床常用的AngⅡ受體拮抗劑，能夠有效阻斷AngⅡ的生理作用，不僅可使血壓下降，還能降低蛋白尿，發(fā)揮對腎臟的保護(hù)作用〔9，10〕。由于氯沙坦降壓和保護(hù)腎功能的雙重作用，目前已被廣泛用于高血壓及腎臟疾病的治療。但筆者在臨床實踐中體會到，氯沙坦作用溫和、起效慢，單獨應(yīng)用很難使血壓在短期內(nèi)得到控制。硝苯地平緩釋片是一種雙氫吡啶類鈣拮抗劑，通過阻斷心肌細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的鈣內(nèi)流，減少心肌能量及氧氣的消耗，使全身血管擴(kuò)張，其半衰期長達(dá)7 h，降壓作用平穩(wěn)持久，且不影響血壓的晝夜節(jié)律〔11〕；而且，硝苯地平不會激活交感神經(jīng)，對糖脂代謝和心血管系統(tǒng)無明顯不良作用〔12〕。

研究〔13〕表明，相比偶測血壓，動態(tài)血壓與靶器官相關(guān)性更強(qiáng)，能更全面反映降壓藥物的療效。本研究結(jié)果表明，硝苯地平緩釋片具有24 h穩(wěn)定而持久的降壓能力，將血壓控制在正常水平內(nèi)。MAU是腎臟損傷的早期標(biāo)志，表示機(jī)體的腎小球通透性增加，在腎組織學(xué)和結(jié)構(gòu)改變之前即可檢出〔14〕，是評估高血壓腎功能損傷的早期敏感指標(biāo)。本研究表明，硝苯地平具有腎保護(hù)作用，其機(jī)制可能為選擇性擴(kuò)張出球小動脈，減輕腎血管阻力，從而改善腎臟動力學(xué)使腎臟充分灌注而保護(hù)腎臟〔15〕。

綜上，硝苯地平緩釋片用于慢性腎功能不全合并高血壓能更有效改善血壓和腎功能，安全性高。本研究樣本量較少，未能對其機(jī)制進(jìn)行更深的探索，有待于進(jìn)一步研究，以得出更多有利于指導(dǎo)臨床診療的結(jié)論。

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