楊志廣 林星宇 張 鵬 劉韻鵬 史學(xué)良 王成祥 邵國光

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，吉林 長春 130021)

微創(chuàng)胸部外科技術(shù)在近年來得到越來越多的推廣和普及，其中全胸腔鏡肺葉切除是肺部疾病治療先進技術(shù)的代表，其技術(shù)特點是在不撐開肋骨前提下用3～5 cm切口,在胸腔鏡直視下應(yīng)用器械進行解剖性肺葉切除術(shù)。我醫(yī)療組自2009年開展全胸腔鏡肺葉切除(肺段切除+/-)淋巴結(jié)廓清術(shù)112例治療肺癌，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 全胸腔鏡肺葉/肺段切除術(shù)112例，其中肺葉切除+淋巴結(jié)廓清術(shù)107例，肺段切術(shù)+淋巴結(jié)廓清術(shù)5例。男70例，女42例，年齡26～78〔平均(48.6±21.2)歲〕。手術(shù)部位：右肺上葉(RUL)32例，右肺中葉(RML)10例，右肺下葉(RLL)23例，左肺上葉(LUL)22例，左肺下葉(LLL)24例，左上葉舌段(LLiSe)3例，右下葉背段(RSe6)2例。病理類型：鱗癌37例，腺癌60例，腺鱗癌6例，大細胞癌3例，小細胞癌2例，肉瘤2例，轉(zhuǎn)移癌2例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)前準(zhǔn)備 全胸腔鏡肺葉切除的適應(yīng)證包括：①不涉及主氣道，主支氣管的中心型肺癌或者周圍型肺癌。②腫瘤直徑不超過6 cm。③既往沒有明顯的胸膜炎病史，肺部CT檢查未見明顯廣泛胸膜增厚粘連表現(xiàn)。手術(shù)前準(zhǔn)備包括常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，其中肺部增強CT作為常規(guī)，便于對血管情況進行評估。

1.2.2麻醉和體位 采用雙腔氣管內(nèi)插管?；颊呷〗?cè)臥位，折刀位充分伸展術(shù)側(cè)肋間隙，患側(cè)上肢向前上探出后固定。

1.2.3手術(shù)過程 選擇第7～8肋間腋中線靠前2 cm做1.5 cm切口,置入胸腔鏡鏡頭探查，其主要目的：確定是否有胸膜轉(zhuǎn)移；判定胸腔粘連程度。操作孔的選擇一般是在腋前線第3～4肋間，依據(jù)標(biāo)本大小切口長度3～6 cm。電刀離斷胸壁肌肉后經(jīng)過肋骨上緣進胸，為了操作方便可以選擇應(yīng)用胸腔鏡切口保護套或者用乳突拉鉤牽開皮膚和肌肉，但是不撐開肋骨。應(yīng)用手術(shù)器械探查，評估腫瘤位置及胸腔鏡手術(shù)可切除性。輔助切口多在腋后線第7～8肋間，長約1 cm，也可以不做輔助切口。

一般先處理肺靜脈，多是用內(nèi)鏡切割器處理。動脈分支多，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用器械、血管夾、超聲刀或者絲線結(jié)扎等方法。初期基本都用器械處理，后期隨著技術(shù)熟練，血管夾、結(jié)扎和超聲刀應(yīng)用逐漸增多。支氣管的處理可以在動脈處理之前或者之后，先將支氣管周圍淋巴結(jié)剔除，然后用器械在根部閉合，囑麻醉師通氣，確定靶區(qū)以外的肺組織通氣良好后再擊發(fā)，防止誤傷。標(biāo)本切除后裝袋完整取出。

淋巴結(jié)的處理往往是影響手術(shù)安全性和順利與否的主要原因。為了達到肺癌R0原則，左側(cè)常規(guī)清除(4L組、5～9組)；右側(cè)常規(guī)清除(2組、3a組、3p組、4組、7組、8組、9組)。關(guān)胸前用羅哌卡因(耐樂品)常規(guī)行肋間封閉,經(jīng)胸腔鏡孔放置胸腔閉式引流管。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h在胸外科重癥監(jiān)護病房(ICU)觀察生命體征，拍胸片等和常規(guī)術(shù)后護理相同，腔鏡手術(shù)患者多無術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)，應(yīng)用非甾體抗炎藥物(NSAIDs)靜滴止痛。應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)評分，必要時臨時給藥。腫瘤和老年患者術(shù)后容易出現(xiàn)肺栓塞，除不用止血藥物，鼓勵早期離床活動，同時加用低分子肝素皮下注射3～5 d。拔胸管指征：24 h引流<100 ml，肺復(fù)張良好并且無漏氣。

1.2.5轉(zhuǎn)臺開胸指征 絕大部分轉(zhuǎn)臺開胸手術(shù)是指經(jīng)過胸腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)鏡下完成手術(shù)風(fēng)險大，或者支氣管需要做成形手術(shù)時，主動轉(zhuǎn)臺開胸手術(shù)(Hybrid小切口輔助胸腔鏡手術(shù))。被動轉(zhuǎn)臺開胸2例，是指手術(shù)當(dāng)中肺動脈游離出血無法控制，緊急開胸止血。轉(zhuǎn)臺開胸患者此次未收入全胸腔鏡病例中。

1.3分組方法及觀察內(nèi)容 將112例患者按照時間順序分成前后兩組，分別為組1、組2，各56例。觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費、引流總量、疼痛分級、淋巴結(jié)廓清數(shù)目、拔管時間、并發(fā)癥和手術(shù)器械機械故障發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計，兩組間比較計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結(jié) 果

隨機使用ReachTM，ConvidienTM和Johnson-JohnsonTM腔鏡下器械，除TSB45出現(xiàn)一次不能擊發(fā)外，其他未發(fā)現(xiàn)不能擊發(fā)，脫釘，無釘，閉合不完全等表現(xiàn)。相比國外器械，ReachTM的擊發(fā)阻力比較大。見表1。

表1 兩組患者各項指標(biāo)比較

3 討 論

從1992年Lewis等〔1〕報道電視胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)，到2006年美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)將電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)肺葉切除作為肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式經(jīng)歷了14年。全胸腔鏡肺葉切除被定義為不撐開肋骨的胸腔鏡肺葉切除手術(shù)〔2，3〕，隨著全胸腔鏡肺葉切除術(shù)技術(shù)上的日臻成熟，與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)相比具備手術(shù)切口小，免疫打擊小，心理接受度高，疼痛輕，術(shù)后快速康復(fù)等優(yōu)點〔4～9〕。

但是全胸腔鏡手術(shù)對麻醉師和手術(shù)組提出更高的要求，外科醫(yī)生需要通過完全二維的平面圖像來確定三維的立體構(gòu)象，包括采用不同視角后，不同于開胸手術(shù)中的解剖位置，還有無法用手來感知組織界限并加以判斷。

術(shù)中出血是最危險的因素，一旦出現(xiàn)出血，對于開放手術(shù)來說，可以使用器械甚至直接用手進行控制。然而全胸腔鏡手術(shù)中，大血管出血的處理，包括顯露、阻斷和縫合等都要求精湛的技術(shù)和完美的配合。正是這種原因?qū)е铝巳厍荤R肺葉手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線初始階段，很多手術(shù)時間都耗費在血管、支氣管的辨識和游離上。肺癌患者往往伴有肺部長期炎癥，胸腔內(nèi)粘連重，淋巴結(jié)增生嚴(yán)重，術(shù)中血管分離難，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)時間增加。手術(shù)中要保持和開放手術(shù)同樣的切除效果〔10〕，可以選擇先行肺葉或者肺段切除后，再考慮淋巴結(jié)廓清。對于病理明確患者，可以先行淋巴結(jié)廓清，然后處理肺。本文傾向于前者，這和很多患者手術(shù)之前沒有病理診斷有關(guān)。 手術(shù)當(dāng)中注意遠離和靠近原則，遠離原則是盡可能遠離腫瘤組織進行鉗夾，盡可能少的觸碰腫瘤部位和翻轉(zhuǎn)肺組織，以減少手術(shù)操作中機械擠壓造成醫(yī)源性播散的可能?？拷瓌t是指在處理血管和支氣管的時候，盡可能靠近肺門，越靠近肺門，血管的分支變異越少，氣管和支氣管的位置越固定，誤判誤傷的可能性越小。為了保證11號淋巴結(jié)的廓清，往往會先處理葉裂，不主張最后將葉裂和葉間淋巴結(jié)一并用切割器處理。

后56例患者手術(shù)總耗時降低是由于隨著學(xué)習(xí)曲線的變化，手術(shù)時間更多的是用在廣泛粘連的游離和淋巴結(jié)的處理上。初期胸腔有粘連，葉裂不全，有出血等情況往往會選擇轉(zhuǎn)臺開胸，隨著技術(shù)的熟練，嚴(yán)重粘連、出血不能控制才考慮轉(zhuǎn)開胸。這也是一個學(xué)習(xí)曲線和經(jīng)驗的積累〔11～13〕。胸腔鏡技術(shù)包括手術(shù)方法(操作孔多少，操作孔位置，術(shù)者站位)，思維方式，血管的處理，葉裂的處理方式。由簡入繁，從易到難，做到膽大心細?，F(xiàn)在胸腔鏡微創(chuàng)治療各種肺部疾病都是可行的，但是要依據(jù)不同疾病種類，不同疾病狀態(tài)和不同醫(yī)生經(jīng)驗來決定〔10〕。本組患者手術(shù)總體效果好，也和病例的選擇有一定關(guān)系，早期，周圍型，N1淋巴結(jié)無鈣化等患者較多。

術(shù)后引流總量下降與更多的應(yīng)用電刀和超聲刀進行廓清淋巴結(jié)有關(guān)。引流量總量少，拔管時間沒有明顯縮短考慮和拔管指征過嚴(yán)有關(guān)，傾向于引流量≤100 ml/d，如果放寬到200～300 ml/d，多數(shù)患者可以在術(shù)后第2～4天拔管，縮短住院時間。住院費用降低和一次性切割器往往在處理葉裂時候用的多，只有在動脈分支處理上可以節(jié)省，并發(fā)癥導(dǎo)致費用增加。 疼痛區(qū)別上，后期普遍進行肋間阻滯，并且阻滯范圍增加(第3～9肋)。調(diào)整鏡頭扶持方法，防止擠壓上位肋骨下的肋間神經(jīng)，將觀察孔位置由腋中線向前移動，減少肋間神經(jīng)皮支受損。手術(shù)后并發(fā)癥的降低和手術(shù)經(jīng)驗增加有關(guān)，改進葉裂游離處理和葉間淋巴結(jié)廓清方法，同時應(yīng)用補片有效減少術(shù)后漏氣的發(fā)生和嚴(yán)重程度。

胸腔鏡技術(shù)發(fā)展的制約條件主要在于經(jīng)濟原因：包括設(shè)備的引進和技術(shù)的學(xué)習(xí),國外第三代吻合器有完美的閉合厚度，有前端引導(dǎo)頭，最新的已經(jīng)是自動切割，胸腔鏡下，血管阻斷鉗等專用設(shè)備能夠保證手術(shù)安全性；理念原因：高年資醫(yī)生覺得胸腔鏡做不干凈，達不到開胸的狀態(tài)。

全胸腔鏡肺葉切除治療肺癌是一種安全有效的手術(shù)治療方式，要較好地把握適應(yīng)證，通過逐漸的配合和熟練鏡下操作，可以提高手術(shù)安全性，減少失血，降低并發(fā)癥和住院費用，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時間，能讓更多的患者受益。國產(chǎn)手術(shù)器械在使用上具有和國外器械同樣的安全性和可靠性。

4 參考文獻

1Lewis RJ ，Caccavale RJ，Sisler GE,etal.Video-assisted thoracic surgical resection of malignant lung tumors〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,1992；104(6)：1679-85.

2Demmy TL，James TA，Swanson SJ,etal.Troubleshooting video-assisted thoracic surgery lobectomy〔J〕.Ann Thorac Surg,2005;79(5):1744-52.

3McKenna RJ Jr，Houck W，F(xiàn)uller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy：experience with 1,100 cases〔J〕.Ann Thorac Surg，2006;81(2):421-5.

4Shigemura N，Akashi A，F(xiàn)unaki S,etal.Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer：a multi-institutional study〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2006;132(3):507-12.

5Roviaro G，Varoli F，Vergani C,etal.Long-term survival after videothoracoscopic lobectomy for stage I lung cancer〔J〕.Chest，2004;126(3):725-32.

6West D，Rashid S，Dunning J.Does video-assisted thoracoscopic lobectomy produce equal cancer clearance compared to open lobectomy for non-small cell carcinoma of the lung〔J〕.Interact Cardio Vasc Thorac Surg，2007;6(1):110-6.

7D′Amico TA.Long-term outcomes of thoracoscopic lobectomy〔J〕.Thorac Surg Clin，2008;18(3):259-62.

8Grogan EL，Jones DR.VATS lobectomy is better than open thoracotomy：what is the evidence for short-term outcomes〔J〕.Thorac Surg Clin，2008; 18(3):249-58.

9陶顯東,潘鐵文,吳 彬,等.電視胸腔鏡手術(shù)在非小細胞肺癌治療中的優(yōu)勢〔J〕.中華肺部疾病雜志,2011；4(3):205-9.

10He J.History and current status of mini-invasive thoracic surgery〔J〕.J Thorac Dis,2011;3(2):115-21.

11McKenna RJ Jr.Complications and learning curves for video-assisted thoracic surgery lobectomy〔J〕.Thorac Surg Clin，2008;18(3):275-80.

12劉 晟,仇 明,江道振,等.微創(chuàng)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的新概念與臨床意義〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2008;8(1):54-6.

13Belgers EH，Siebenga J，Bosch AM,etal.Complete video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy and its learning curve.A single center study introducing the technique in the Netherlands〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010;10(2):176-80.