簡(jiǎn)崇東 黃建敏 蒙蘭青 袁勝山 劉國(guó)軍

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 百色 533000)

腦組織活性的保持依賴(lài)于充足的腦血流，腦組織缺血會(huì)在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的情況下發(fā)生，同時(shí)也會(huì)在其并發(fā)的血栓形成的情況下發(fā)生，嚴(yán)重的情況下還會(huì)引發(fā)腦梗死，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血運(yùn)再通，以將頸動(dòng)脈狹窄患者的梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少到最低限度。因此說(shuō)，血運(yùn)再通術(shù)后有效改善患者預(yù)后的首要因素就是術(shù)前對(duì)缺血腦組織進(jìn)行敏感的檢測(cè)并對(duì)腦組織缺血程度進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。腦血流灌注屬于一種微觀(guān)指標(biāo)，能夠?qū)⒛X組織的供血狀況準(zhǔn)確地反映出來(lái)，從而將重要的依據(jù)提供給臨床治療方案的設(shè)計(jì)。近年來(lái)，臨床日益廣泛地應(yīng)用了血管內(nèi)治療方法，這些血管內(nèi)治療方法對(duì)頸動(dòng)脈狹窄極具針對(duì)性。在對(duì)患者的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)的過(guò)程中，傳統(tǒng)通常運(yùn)用對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行間接評(píng)價(jià)的方法，這是具有一定的局限性和主觀(guān)性的，極易發(fā)生誤差等，同時(shí)，患者本身的因素也會(huì)對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)造成直接而深刻的影響。因此，在對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的過(guò)程中，臨床應(yīng)該將一種客觀(guān)定量檢測(cè)微觀(guān)腦血流的方法尋找出來(lái)〔1～3〕。PCT屬于一種首過(guò)示蹤技術(shù)，對(duì)血流進(jìn)行組織之前對(duì)患者靜脈團(tuán)注射點(diǎn)對(duì)比劑。隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展和不斷進(jìn)步，多層螺旋CT出現(xiàn)，同時(shí)計(jì)算機(jī)后處理技術(shù)也取得了飛躍性的進(jìn)步，灌注掃描及灌注參數(shù)的測(cè)定受到了臨床日益廣泛的關(guān)注，PCT一方面能夠?qū)植磕X組織的血供情況進(jìn)行定性的判斷，另一方面還能夠?qū)δX組織的缺血嚴(yán)重程度進(jìn)行定量分析。同時(shí)，在圖像質(zhì)量、定量準(zhǔn)確性、可重復(fù)性等方面，和核素及磁共振灌注成像相比，CT灌注成像具有無(wú)比的優(yōu)越性〔2〕。本研究對(duì)50例接受顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)的腦缺血老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究顱內(nèi)外動(dòng)脈支架植入術(shù)前后腦灌注CT成像的變化。

1 資料和方法

1.1一般資料 2009年9月至2012年5月我院共收治50例接受顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)的腦缺血老年患者，所有患者均為單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈單處重度狹窄，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄不明顯；將煩躁、意識(shí)顯著不清無(wú)法對(duì)檢查進(jìn)行有效的配合的患者排除在外〔4〕，男33例，女17例，年齡65～79歲，平均(71.6±10.2)歲。手術(shù)之前運(yùn)用DSA或64層CT血管造影對(duì)所有患者進(jìn)行檢查，支架植入前1 d及植入后5 d運(yùn)用64層灌注成像對(duì)所有患者進(jìn)行檢查。

1.2方法

1.2.1檢查方法 運(yùn)用Light Speed VCT螺旋CT機(jī)(美國(guó)GE公司)對(duì)患者進(jìn)行腦灌注CT成像檢查。禁止患者移動(dòng)頭部，同時(shí)囑咐患者保持平靜的呼吸，運(yùn)用固定帶良好地固定患者頭部，然后運(yùn)用高壓注射器經(jīng)肘給予患者靜脈注射50 ml的優(yōu)維顯370.5 s后啟動(dòng)掃描，PCT掃描參數(shù)、掃描速度、掃描時(shí)間、覆蓋范圍分別為80 kV+200 mA、2 次/s、60 s、5 mm±8層，盡可能保持術(shù)前術(shù)后兩次灌注掃描的位置一致。將掃描所得圖像收集起來(lái)，然后向ADW4.3工作站傳送，之后運(yùn)用Perfusion3軟件包有效分析處理灌注圖像，并運(yùn)用偽彩編碼重點(diǎn)突出異常區(qū)域。在第一次PCT檢查前5 d內(nèi)將CTA檢查完成，將頭頸部血管聯(lián)合成像選擇并確定下來(lái)，該頭頸部血管聯(lián)合成像位于子主動(dòng)脈弓上緣到顱頂范圍內(nèi)〔5〕。

1.2.2分析方法 選取半卵圓中心層面白質(zhì)區(qū)前、中、后3點(diǎn)，對(duì)白質(zhì)的腦血流量(CBF)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、腦血流容積(CBV)進(jìn)行測(cè)量，并用患側(cè)值和對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)部位值相比將相對(duì)值rCBF、rMTT和rCBV計(jì)算出來(lái)。感興趣區(qū)(ROI)的面積為150 mm2左右，有效排除平掃及增強(qiáng)后明確的梗死區(qū)后將ROI選取出來(lái)。術(shù)前認(rèn)真比較雙側(cè)絕對(duì)值、雙側(cè)血流灌注的差異，術(shù)后認(rèn)真比較缺血區(qū)域灌注恢復(fù)情況，運(yùn)用相對(duì)值比較術(shù)前術(shù)后比較〔6〕。

2 結(jié) 果

2.1本組患者的腦組織血流灌注改善情況 支架植入前頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄側(cè)和對(duì)側(cè)CBV之間的差異不顯著(P>0.05)；頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄側(cè)明顯比對(duì)側(cè)低，MTT明顯比對(duì)側(cè)長(zhǎng)(P<0.05)；50例患者支架植入后，41例患者術(shù)后血流明顯改善，9例患者沒(méi)有明顯的MTT恢復(fù)，分別占總數(shù)的82%和18%。術(shù)后對(duì)應(yīng)供血區(qū)的rCBF明顯比術(shù)前高，rMTT明顯比術(shù)前短(P<0.05)；所有患者的腦組織血流灌注均顯著改善。見(jiàn)表1。

表1 患者腦組織血流灌注情況

2.2本組患者的灌注CT成像的彩色編碼圖 病變能夠在MTT圖下得到更為顯著的顯示，同時(shí)缺血位置也能夠在MTT圖下得到更為明確的顯示，比CBF圖具有無(wú)比的優(yōu)越性。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行CT隨訪(fǎng)并回顧性分析術(shù)前CTA發(fā)現(xiàn)，10例患者術(shù)前rCBV均明顯比均值高，術(shù)后出現(xiàn)缺血區(qū)出血。

3 討 論

發(fā)現(xiàn)雖然患者的臨床癥狀并不顯著，但CBF在頸內(nèi)動(dòng)脈顯著狹窄側(cè)顯著降低。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，患者的腦缺血臨床表現(xiàn)不會(huì)在腦組織血流為(46±24)ml·100 g-1·min-1時(shí)出現(xiàn)，但腦細(xì)胞始終處于缺血抑制狀態(tài)，造成患者認(rèn)知功能障礙等，將腦血流灌注有效恢復(fù)過(guò)來(lái)是對(duì)其治療的根本〔3〕。相關(guān)癥狀能夠在及時(shí)的頸動(dòng)脈支架植入的作用下得到有效改善甚至逆轉(zhuǎn)〔7〕。本研究也發(fā)現(xiàn)，在頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入的作用下，腦組織的血流灌注能夠得到顯著改善。MTT圖比CBF圖能夠顯著地顯示病變，同時(shí)具有更為明確的缺血范圍，出現(xiàn)這一結(jié)果的原因是患者的腦灌注壓隨著MTT的延長(zhǎng)而增加，縮短而減少。如果缺血是由動(dòng)脈狹窄引起，那么在早期就會(huì)擴(kuò)張腦血流灌注壓力，進(jìn)而延長(zhǎng)MTT，因此說(shuō)在腦血流灌注缺陷的檢測(cè)中，MTT可以作為一個(gè)早期、敏感的指標(biāo)。同時(shí)，CBV會(huì)在血管的擴(kuò)張作用下增加，而CBV降低的唯一條件就是狹窄程度加重、側(cè)支循環(huán)無(wú)法代償，因此在早期缺血的檢測(cè)中，CBV無(wú)法作為一項(xiàng)指標(biāo)〔8〕。本研究結(jié)果還表明，術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行CT隨訪(fǎng)并回顧性分析術(shù)前CTA發(fā)現(xiàn)，10例患者術(shù)前rCBV均明顯比均值高，術(shù)后出現(xiàn)缺血區(qū)出血，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因可能是在持續(xù)缺血情況下，血管過(guò)度擴(kuò)張，在血運(yùn)再通后在灌注時(shí)產(chǎn)生的活性氧及Ca2+的作用下，血管內(nèi)皮受到損傷，增加血管的通透性，嚴(yán)重的情況下還會(huì)造成微血管破裂，因此在缺血嚴(yán)重程度及術(shù)后并發(fā)出血的診斷中，臨床可以將病變中心區(qū)高rCBV作為一項(xiàng)重要的參考指標(biāo)。

總之，腦灌注CT成像能夠?qū)︻i內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的腦內(nèi)學(xué)流血改變進(jìn)行敏感的檢測(cè)，在對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)治療缺血性腦卒中療效的評(píng)價(jià)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

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