熊素瓊 郭亞平 熊 希

(南充衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 南充 637000)

研究表明，老年慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)常存在一定程度的免疫功能低下〔1，2〕，合并多器官衰竭(MOF)者免疫功能嚴(yán)重下降〔2〕，而免疫功能下降是導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)生并難以控制、療效差、病死率高的主要原因。本文探討參麥注射液在AECOPD并MOF患者中的作用和臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2010年9月至2011年9月我院收治的AECOPD并MOF患者55例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》〔3〕，且符合MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4，5〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、高血壓、冠心病者；②入院前3個月內(nèi)使用免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等；③對本藥過敏。55例患者隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組28例，男15例、女13例，年齡60～74歲； 對照組27例，男15例、女12例，年齡60～75歲，平均67.4歲。選取我院體檢中心健康老年人18例為健康對照組,男10例，女8例，年齡60～74歲，平均67.3歲。兩組AECOPD并MOF患者性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 兩組患者均給予持續(xù)鼻導(dǎo)管低流量吸氧、控制感染、對各主要器官衰竭進(jìn)行積極治療及有效的全身支持治療等常規(guī)西醫(yī)綜合治療措施，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參麥注射液60 ml(正大青春寶藥業(yè)有限公司生產(chǎn))注入生理鹽水100 ml中靜脈滴注，1次/d，療程14 d，治療中未應(yīng)用影響免疫功能的藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.3觀察項(xiàng)目及方法 ①癥狀及體征：觀察治療前后臨床癥狀、體征的改變，如咳嗽、咯痰、呼吸困難、下肢水腫、心率和肺部體征等，在療程結(jié)束后判斷兩組患者的治療效果。②免疫學(xué)指標(biāo)：于治療前、后用瓊脂單向擴(kuò)散法測定外周靜脈血中免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、補(bǔ)體C3含量；用流式細(xì)胞儀測定T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和自然殺傷(NK)細(xì)胞活性。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：治療后咯、痰、喘等主要癥狀基本控制，發(fā)紺明顯減輕，活動耐受力顯著改善，心功能改善達(dá)二級，肺部濕啰音偶可聞及或消失，一般情況(飲食、睡眠等)明顯改善，其他器官衰竭糾正；②好轉(zhuǎn)：病情相對穩(wěn)定，肺部濕啰音明顯減少，發(fā)紺減輕，活動耐受力較前改善，一般情況好轉(zhuǎn)，心功能改善達(dá)一級，其他器官衰竭部分糾正；③無效：臨床癥狀及體征均無明顯改善或加重，心肺功能及其他器官衰竭無好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后體液免疫功能變化的比較 兩組患者治療前、對照組治療前后體液免疫功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組治療后IgG、IgA、IgM、C3明顯升高(P<0.05)。見表1。

2.2治療前后各組T淋巴細(xì)胞亞群比較 見表2。兩組患者治療前與對照組比較，CD3+、CD4+和CD4+/CD8+明顯降低，CD8+明顯升高(F=28.10、F=9.69、F=46.42，F(xiàn)=41.48，P<0.01)。兩組患者治療前細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值明顯升高，CD8+明顯降低,且治療組明顯優(yōu)于對照組；治療組治療后NK細(xì)胞明顯升高(P均<0.01)。

表1 兩組患者治療前后體液免疫功能變化的比較

表2 兩組患者治療前后細(xì)胞免疫功能變化的比較

2.3兩組臨床療效比較 治療組總有效率92.86%(顯效8例，好轉(zhuǎn)18例)，無效2例，均高于對照組(總有效率70.37%，顯效5例，好轉(zhuǎn)14例，無效87例)(P=0.04)。

3 討 論

COPD并MOF最重要最常見的誘因是感染〔6〕，多為革蘭陰性菌感染，細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可直接損傷器官，還可通過細(xì)胞因子的介導(dǎo)，產(chǎn)生全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致全身微血管痙攣及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，致組織低灌注及微循環(huán)障礙； 感染還可使機(jī)體缺氧、CO2潴留，組織細(xì)胞特別是T淋巴細(xì)胞內(nèi)無氧酵解增強(qiáng)，致免疫功能障礙；長期使用抗生素，尤其是廣譜、高檔抗生素,可以抑制免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)；由于免疫功能低下，機(jī)體容易發(fā)生感染。這一系列惡性循環(huán)，使病情逐漸加重，最終發(fā)生MOF。隨著對危重癥中MOF發(fā)病機(jī)制的深入認(rèn)識，已經(jīng)認(rèn)識到MOF并不是一個簡單的機(jī)體對外界刺激的炎癥反應(yīng)過程，而是一個復(fù)雜的神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)〔7〕。危重癥免疫系統(tǒng)的變化涉及體液及細(xì)胞免疫的各個環(huán)節(jié)，正常情況下，各種免疫物質(zhì)間相互影響，彼此興奮或抑制而達(dá)到平衡狀態(tài)。當(dāng)患者病情危重時，機(jī)體的免疫系統(tǒng)受到影響，免疫平衡狀態(tài)被打破〔8〕。一方面，大部分免疫功能都受到抑制，另一方面，部分免疫功能可能出現(xiàn)過度反應(yīng)，其中細(xì)胞免疫功能的變化主要表現(xiàn)在T淋巴細(xì)胞亞群的改變方面〔9〕，外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值、NK細(xì)胞活性較健康人降低，CD8增高；體液免疫的變化則表現(xiàn)為IgG、IgA、IgM、C3降低。這些改變打破了機(jī)體免疫的自我平衡，引起免疫功能紊亂，容易繼發(fā)感染，并且可能引起組織損傷和器官功能不全，從而威脅患者生命。Syrijala等〔10〕研究表明，當(dāng)細(xì)胞免疫功能受抑制時，CD4+/CD8+比值減少。CD4+/CD8+比值降低是疾病免疫功能下降的重要標(biāo)志，下降程度與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后不良密切相關(guān)。機(jī)體維持正常的免疫功能狀態(tài)，有賴于各T細(xì)胞亞群維持一定的比例，尤其是CD4+/CD8+比值相對穩(wěn)定更加重要。本研究結(jié)果顯示：兩組AECOPD并MOF患者較老年健康人CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯降低，CD8+明顯增多，與文獻(xiàn)報道一致〔1，2〕，經(jīng)治療后，結(jié)果說明AECOPD并MOF患者存在免疫功能低下，經(jīng)治療后機(jī)體免疫功能有一定程度恢復(fù)；同時結(jié)果還表明參麥注射液具有增強(qiáng)AECOPD并MOF患者細(xì)胞、體液免疫功能和調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的作用。 免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、C3是呼吸道最主要的防御成分，提高患者IgG、IgA、IgM、C3的水平，使機(jī)體免疫力增強(qiáng)，有利于防治感染，同時可減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，改善通氣，減輕呼吸困難，減輕各臟器組織的缺氧性損傷。本研究結(jié)果顯示，在治療前病情均衡的基礎(chǔ)上，治療組治療后IgG、IgA、IgM、C3明顯升高，且明顯優(yōu)于對照組，表明參麥注射液還具有增強(qiáng)AECOPD并MOF患者體液免疫功能的作用。

老年AECOPD并MOF患者由于多種原因常存在一定提高機(jī)體免疫功能是治療AECOPD并MOF有效的手段之一。參麥注射液是一種理想的免疫調(diào)節(jié)劑〔11〕，在提高患者免疫功能的同時,對多器官損害患者的臟器有明顯的保護(hù)作用，明顯改善患者的臨床癥狀?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液不但有興奮單核/吞噬系統(tǒng)、增強(qiáng)單核/巨噬細(xì)胞功能及非特異性抗感染作用，而且對特異性細(xì)胞免疫有雙向調(diào)節(jié)作用〔12〕。動物實(shí)驗(yàn)證明，在全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)時，參麥注射液對組織損傷及機(jī)體具有“多靶”作用，可以增加微循環(huán)供血，改善再灌注損傷，抗氧自由基以及調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)糖代謝中的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)水平，進(jìn)而促進(jìn)氧的釋放和攝取等；尤其是人參，它含有胸腺肽的成分，具有提高細(xì)胞免疫(CD4+)功能，對阻斷炎癥反應(yīng)及炎癥-免疫聯(lián)合反應(yīng)(免疫粘連)起著重要作用〔13〕。同時參麥注射液有興奮垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的作用，可明顯提高體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素水平，顯著降低前列腺素E水平，抑制炎癥反應(yīng)〔14〕,MOF患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能低下，因此應(yīng)用參麥注射液可以改善患者的腎上腺皮質(zhì)功能低下，從而減少激素的用量〔14〕。同時有資料顯示，參麥注射液有恢復(fù)膈肌功能的作用；參麥注射液可能通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB活化，降低腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，從而起到減輕肺臟病理損傷，保護(hù)臟器組織結(jié)構(gòu)的作用 。本研究結(jié)果認(rèn)為參麥注射液對老年AECOPD并MOF患者有一定的治療作用，可作為該類患者的輔助免疫治療藥物。

4 參考文獻(xiàn)

1李 琛，曹貴文，趙洪茹.老年慢性阻塞性肺疾病患者參麥注射液治療前后細(xì)胞免疫功能變化的觀察〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2010；31(1)：57-9.

2趙立敏，郭新宇，孫武裝，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期免疫功能的變化〔J〕.臨床薈萃，2009；24(20)：1808-9.

3中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007；30(1)：8-17.

4王士雯，王今達(dá)，陳可冀，等.老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案，2003)〔J〕.中國危重急救醫(yī)學(xué)，2004；16(1)：1.

5陸惠華.多器官功能衰竭診斷中若干基本概念與診斷標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.老年醫(yī)學(xué)與保健，2006；12(3)：137-9.

6熊素瓊，熊 希，周 蘋.老年慢性阻塞性肺部疾病并多器官衰竭的臨床特征和危險因素分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010；48(24)：1-2.

7董月青，姚詠明.膿毒癥中細(xì)胞免疫紊亂的機(jī)制〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004；16(10)：636-8.

8黃順偉，管向東，陳 娟，等.創(chuàng)傷性嚴(yán)重膿毒癥和多器官功能障礙綜合征免疫調(diào)理治療的臨床研究和遠(yuǎn)期評價〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006；18(11)：653-6.

9孫成棟，張淑文，董 軍.膿毒癥臨床實(shí)驗(yàn)免疫指標(biāo)研究進(jìn)展〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005；17(12)：760-3.

10Syrijala H，Svrcel H，Ilonen J.Low CD4CD8 T lympnocyte ratio in acute myocardial infarction〔J〕.Clin Exp Immunol，1991；83(4)：326.

11王會仍.參麥注射液對肺心病低氧血癥及酸堿失調(diào)的影響〔J〕.中醫(yī)雜志，1998；8(7):41.

12牛云飛，陳曉雯，鄭彩霞.參麥注射液治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡心臟損害療效觀察〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，1998；5(12):551-3.

13姜 巍，安志紅，羅 利，等.參麥注射液參與治療全身炎癥反應(yīng)綜合征1 108例臨床療效觀察〔J〕.時珍國醫(yī)國藥，2006；17(8):1520-1.

14趙喜蓮，周榮峰.參麥注射液對支氣管哮喘患者免疫功能的影響〔J〕.中國中醫(yī)藥科技，2006；13(1)：7-8.