熊紜輝 黃宜生 洪文彬

(深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院,廣東 深圳 518103)

血壓升高已成為腎慢性腎功能不全患者進(jìn)入終末期腎病的獨立因素〔1〕，提示早期診斷、早期治療高血壓腎損害對預(yù)防慢性腎功能不全和終末期腎病(ESRD)發(fā)生、發(fā)展有重要意義。腎臟微循環(huán)是血管最敏感和受損最早的部位。高血壓患者在長期、持續(xù)的高血壓作用下，出現(xiàn)腎微循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)微量白蛋白尿(mAlb)，血、尿β2- 微球蛋白(β2-MG)、血清胱抑素C(CysC)、血尿酸(UA)等升高現(xiàn)象。研究表明，這些變化是反映早期腎功能損害的重要指標(biāo)〔2〕。高血壓對腎臟微循環(huán)的影響相當(dāng)復(fù)雜，除腎臟血流自身調(diào)節(jié)及腎血管交感神經(jīng)調(diào)節(jié)外，其他影響因素有待于進(jìn)一步明確。本研究探討高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、脈壓(PP)和血脂對老年高血壓患者腎臟微循環(huán)功能的影響。

1 資料和方法

1.1研究對象 我院心內(nèi)科因高血壓住院患者200例，男96例，女104例，均處于慢性病程，已服用降壓藥物控制，血壓基本穩(wěn)定，符合《中國高血壓防治指南2005》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有研究對象體檢前24 h未服用影響心血管活性藥物，測定前1 h未吸煙、飲酒或喝咖啡。排除繼發(fā)性高血壓、肝腎功能不全、糖尿病、痛風(fēng)、結(jié)締組織病及甲狀腺功能亢進(jìn)、重度貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病等影響PP的疾病，除外感染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、組織損傷等影響hs-CRP的疾病。根據(jù)是否有腎臟微循環(huán)功能障礙，將高血壓患者分為腎微循環(huán)功能障礙組104例和無腎微循環(huán)功能障礙組96例。正常對照組60例，為同期體檢健康者，平均(61.8±8.66)歲。所有受試者均知情同意。三組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 研究對象禁食10～12 h，次日清晨測量身高、體重,并計算BMI,血壓測定采用汞式標(biāo)準(zhǔn)袖帶血壓計測量?？崭轨o脈采血5 ml，測定血清UA(酶動力學(xué)比色法)、CysC(免疫比濁法)、血、尿β2-MG(膠乳增強比濁法)、mAlb(免疫比濁法)和hs-CRP(免疫比濁法)。采用全自動生化儀測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和空腹血糖(FPG)。

1.3腎微循環(huán)功能障礙判斷依據(jù) 尿微量白蛋白陽性(≥30 μmol/L)加上三項中任意兩項：①以UA男性≥330 μmol/L,女性≥310 μmol/L；②血清CysC≥1.25 μmol/L; ③血β2-MG≥0.3 μmol/L或尿β2-MG≥3 μmol/L。

2 結(jié) 果

2.1三組臨床實驗室指標(biāo)的比較 表1可見，腎微循環(huán)功能障礙組及無腎微循環(huán)功能障礙組與正常對照組比較，hs-CRP、PP、TG、TC、LDL-C、HDL-C差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。

表1 各組間一般臨床資料的比較

腎微循環(huán)障礙組和無腎微循環(huán)障礙組兩組間比較，TC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),hs-CRP、PP、TG、LDL-C、HDL-C差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2三組反映腎微循環(huán)功能指標(biāo)比較 腎微循環(huán)功能障礙組mAlb、尿β2-MG、CysC、UA均高于正常對照組和無腎微循環(huán)功能障礙組(P<0.01)。血β2-MG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，正常對照組和無腎微循環(huán)障礙組兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組反映腎微循環(huán)功能指標(biāo)的比較

2.3mAlb和各指標(biāo)間的相關(guān)性分析 在無腎微循環(huán)功能障礙組和腎微循環(huán)功能障礙組中，mAlb與PP(r=0.391)、TG(r=0.233)、TC(r=0.174)、LDL-C(r=0.201)、hs-CRP(r=0.337)呈正相關(guān)，與HDL-C(r=-0.145)呈負(fù)相關(guān)。

2.4多因素回歸表 以有無腎微循環(huán)障礙(設(shè)無腎微循環(huán)障礙為0，有腎微循環(huán)障礙病變?yōu)?)為因變量，hs-CRP、PP、TC、TG、HDL-C、LDL-C和BMI作為變量。用多元逐步回歸篩選變量，進(jìn)入方程的變量依次為hs-CRP、PP、TG、LDL-C、TC，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)分別為0.426、0.389、0.321、0.217、0.204,P<0.05。

3 討 論

高血壓對腎臟的損害，首先表現(xiàn)為腎小管濃縮功能減退，然后是腎小球濾過功能降低。早期腎功能損害的表現(xiàn)為mAlb、β2-MG、CysC和UA升高，這實際是腎微循環(huán)功能受到了損害。其中mAlb是高血壓所致早期腎臟損害和血管病變的主要標(biāo)志〔3〕。因腎臟微循環(huán)呈球囊形網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(串、并聯(lián))，與其他器官微循環(huán)(串聯(lián))不同。腎臟微循環(huán)損害除受高血壓本身影響外，眾多因素均可影響，其中PP增大、血脂紊亂、hs-CRP與內(nèi)皮細(xì)胞病變密切相關(guān)，故研究三者與腎臟微循環(huán)功能障礙關(guān)系有重要臨床意義。

老年人動脈僵硬的關(guān)鍵原因是其收縮壓和PP升高〔4〕。已往研究指出，PP與早期腎損害有一定的關(guān)系〔5〕。近年研究顯示，PP增大是大腦和腎臟微血管病變的重要原因〔6〕。本文研究結(jié)果也表明，腎微循環(huán)功能障礙組PP增大比無腎微循環(huán)功能障礙組明顯，且PP增大的老年高血壓患者mAlb水平更高。PP增大對以內(nèi)皮細(xì)胞和1～2層平滑肌構(gòu)成的腎微循環(huán)影響可能是通過以下機制：①PP增大使血管壁所受剪切力和牽張力增大，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙〔7〕。②PP增大者波反射提前抵達(dá)中央動脈，并前向波疊加，進(jìn)一步升高收縮壓，使腎小球灌注流量及靜脈壓增加，加重腎小球損害〔8〕。③原發(fā)性高血壓患者血漿內(nèi)皮素(ET)明顯升高，而一氧化氮(NO)隨年齡增大降低。ET與NO比例失衡，加重內(nèi)皮損傷，使內(nèi)皮功能障礙加劇。研究證實，除與收縮壓、舒張壓外，ET與NO比例失調(diào)也與PP呈顯著正相關(guān)〔9〕。

高血壓的發(fā)病機制至今尚未闡明，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是遺傳因素和環(huán)境因素長期相互作用的結(jié)果，而現(xiàn)在許多研究表明，高血壓可能是一種炎癥相關(guān)性疾病，是潛在的炎癥狀態(tài)〔10〕。hs-CRP是諸多炎癥標(biāo)記物中研究最多、論證最充分的炎癥標(biāo)記物。近幾年實驗證據(jù)表明，hs-CRP可能在血管損傷中起著直接作用〔11〕。hs-CRP實際上可被認(rèn)為是動脈粥樣硬化、炎癥和纖維增生反應(yīng)時各種細(xì)胞因子信號的一種放大。本研究結(jié)果提示炎癥介質(zhì)可能參與高血壓腎微循環(huán)損害的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程。研究表明，應(yīng)用他汀類藥物能改善血管炎癥狀態(tài)，降低循環(huán)中的hs-CRP〔12〕，這是由于他汀類藥物能降低炎癥反應(yīng)和改善內(nèi)皮功能。

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓患者常伴隨有血脂異常，當(dāng)高血壓和脂質(zhì)代謝紊亂同時存在時，高血壓患者的危險性明顯增加〔13〕。已有學(xué)者指出，高脂血癥可以引起腎小球基底膜增厚,腎間質(zhì)纖維化,最終發(fā)展為尿毒癥。本研究結(jié)果也提示HDL-C對腎微循環(huán)有保護(hù)作用。血脂紊亂包括TC、CH、LDL-C的血脂代謝紊亂，可通過下述生物效應(yīng)影響腎微循環(huán)功能：①高血脂對氧自由基產(chǎn)生增加，內(nèi)皮細(xì)胞易受損〔14〕，抑制其浸潤血管壁，從而降低ox-LDL對一氧化氮合酶的滅活作用并致使血管內(nèi)皮損傷。研究發(fā)現(xiàn)，血管、微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常出現(xiàn)在血管形態(tài)異常之前，高血脂不僅損害正常的血管內(nèi)皮功能，而且使已損傷的血管內(nèi)皮功能進(jìn)一步損害〔15〕。高血壓患者往往伴隨有高脂血癥，在兩者共同作用下，腎微循環(huán)功能更易受損。

本研究提示，高血壓患者腎臟微循環(huán)功能障礙與PP增大、血脂紊亂、hs-CRP關(guān)系密切。以上三個因素可能參與了高血壓腎臟微循環(huán)早期微動脈、毛細(xì)血管和微靜脈的內(nèi)皮損傷進(jìn)程。因而降低PP、合理調(diào)脂、改善炎癥狀態(tài)有助于防止或延緩高血壓患者腎微循環(huán)的損害。

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