郭衛(wèi)東 付 云

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

液體復(fù)蘇是恢復(fù)心臟手術(shù)患者有效循環(huán)血量，改善組織灌注，糾正細(xì)胞缺氧的重要手段。目前國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，中心靜脈壓(CVP)不能作為血容量的指標(biāo)〔1〕。新興的被動抬腿試驗(PLR)指導(dǎo)下補液〔2〕可以指導(dǎo)心臟手術(shù)患者術(shù)后的精準(zhǔn)液體管理，避免不恰當(dāng)?shù)难a液導(dǎo)致多臟器功能不全的發(fā)生，對指導(dǎo)容量治療有重要的臨床價值。PLR模擬內(nèi)源性快速補液相對安全，且具有受心律失常和患者自主呼吸影響小等特點。平臥位PLR前的基線體位為半臥位45°，然后將患者上身放平，被動抬高患者雙下肢45°持續(xù)1 min，PLR約在1 min達(dá)到最大效應(yīng)〔3〕。本實驗采用床旁彩超監(jiān)測PLR前后各容量反應(yīng)性指標(biāo)的變化，為PLR在心臟術(shù)后補液的應(yīng)用提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科在2010年2月至2013年2月收治的心臟術(shù)后患者50例，隨機分為治療組30例和對照組20例。兩組年齡、性別、心功能分級以及體外循環(huán)時間和手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。見表1。

表1 兩組基本情況比較

1.2方法 兩組均心電監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測患者生命體征常規(guī)術(shù)后補液及血管活性藥物應(yīng)用治療，根據(jù)血紅蛋白水平以及引流量和速度，給予補充紅細(xì)胞懸液，使紅細(xì)胞比容(HCT)達(dá)到30%以上，積極的控制血糖；對機械通氣患者限制平臺壓<30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；患者常規(guī)咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入，鎮(zhèn)靜程度維持在焦慮自評量表(SAS)評分3～4分。

中心靜脈導(dǎo)管；動脈穿刺置管；持續(xù)CVP監(jiān)測，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測；

補液指征：當(dāng)患者存在以下指標(biāo)提示組織灌注不良〔4〕： (1)收縮壓(SBP)<90 mmHg(或高血壓患者血壓下降>40 mmHg)；(2)尿量<0.5 ml·kg-1·h-1持續(xù)至少1 h；(3)心率>100次/min；(4)乳酸(LAC)>2 mmol/L；(5)仍需大劑量血管活性藥物維持血壓(多巴胺>5 μg·kg-1·min-1)或使用去甲腎上腺素；(6)中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)<70%。

治療組在抬腿和補液后△PP增加≥15%定義為容量有反應(yīng)性，<15%為容量無反應(yīng)〔5，6〕。如容量有反應(yīng)，則繼續(xù)擴容，直至組織灌注改善〔平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1、ScvO2≥70%〕。若數(shù)小時后或次日患者再次出現(xiàn)循環(huán)波動滿足上述PLR和補液指征，可再次進(jìn)行PLR和補液試驗。如補液試驗提示容量無反應(yīng)，則停止快速擴容。如補液試驗中患者出現(xiàn)氣急加重，肺部啰音增多或心電圖示心肌缺血加重者，立即終止補液試驗。

PLR和補液的實施：PLR和補液試驗的實施：(1)基礎(chǔ)1：患者取平臥位穩(wěn)定1 min。(2)基線1：患者去半臥位，將床頭抬高45°，床位放平，穩(wěn)定1 min。(3)改良PLR:床頭放平，由一助手協(xié)助抬高患者雙下肢45°，腿抬起1 min。(4)基礎(chǔ)2：將患者雙下肢放平，取平臥位，穩(wěn)定10 min，洗脫PLR效應(yīng)。(5)基線2：體位同基線1，穩(wěn)定1 min。(6)補液試驗：患者仍為基線2體位，250 ml生理鹽水于10 min內(nèi)滴完。PLR及補液試驗期間不調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物，血管活性藥物及正性肌力藥物劑量，不調(diào)整呼吸機參數(shù)，保持其他資料液體輸注速率不變。

對照組在符合補液指征的時候，按照維持患者CVP在6～12 mmHg標(biāo)準(zhǔn)給予補液。

1.3監(jiān)測指標(biāo) 記錄以上各步驟心率、血壓、MAP、CVP等各項參數(shù)。連續(xù)測定3次，取平均值。換能器置于腋中線第4肋間測量CVP?；A(chǔ)1時CVP為基礎(chǔ)CVP,基礎(chǔ)1時每搏變異度(SVV)為基礎(chǔ)SVV;△PP的變化率(%)(PLR-△PP)=(PPPLR-PP基線1)/ 〔(PPPLR+PP基線1 )/2〕×100%〔5〕；PLR前后SBP的變化率(PLR-△SBP)=SBPPLR-SBP基線1；PLR前后CVP的變化率(PLR-△CVP)=CVPPLR-CVP基線1；觀察術(shù)后6、12、24 h治療組和對照組LAC和腦鈉肽(BNP)的變化。

2 結(jié) 果

兩組在術(shù)后0 h LAC及BNP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6 h LAC在兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),BNP治療組低于對照組(P<0.05); 術(shù)后12、24 h治療組LAC、BNP低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 心臟術(shù)后患者乳酸和BNP的變化

3 討 論

BNP由日本學(xué)者Sudoh等〔6〕于1988年從豬腦分離而得名。廣泛分布于心臟、腦、脊髓等組織，但腦組織中BNP的含量少于心臟。在心臟中，房間隔、房室瓣、主動脈、肺動脈、心房、心室等都有發(fā)現(xiàn),在左右心房的含量多，但分泌的量很少，外周血中60%的BNP由心室分泌，其分泌主要受心室容量負(fù)荷和室壁張力的影響〔7〕。 研究表明，血漿BNP能在一定意義上預(yù)測患者的預(yù)后。心臟手術(shù)患者術(shù)前BNP明顯升高和術(shù)后2年病死率增高有相關(guān)性。Hutfless等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，心臟直視手術(shù)患者術(shù)前血漿BNP濃度>385 ng/L時，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率明顯增加，且術(shù)后1年病死率增加約30%。Watanabe等〔9〕通過遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，冠脈搭橋術(shù)(CABG)術(shù)后2年內(nèi)再次發(fā)生心血管事件的患者，其術(shù)后早期血漿BNP濃度顯著高于無心血管事件者。

心臟手術(shù)體外循環(huán)期間，患者處于一種控制性休克狀態(tài)〔10〕，體外循環(huán)終止后，體溫回升到正常時，原來低灌注的血管床開放，并釋放大量的LAC進(jìn)入體循環(huán)，造成LAC急劇升高，隨著循環(huán)的改善，LAC的清除逐漸大于其生成，并逐漸恢復(fù)正常。有些心臟術(shù)后患者由于體外循環(huán)灌注流量偏低、血液氧合不良、血液過度稀釋、微循環(huán)功能障礙、全身炎癥反應(yīng)等，導(dǎo)致全身多器官損傷(如心、腦、肝、腦、腸、骨骼肌等)，使機體持續(xù)存在高乳酸血癥，最終血壓難以維持而死亡〔11〕。LAC濃度的高低是反映組織氧供情況的間接指標(biāo),其準(zhǔn)確監(jiān)測對心臟外科患者的病情評估及預(yù)后判斷有重要意義，動脈血LAC水平越高、持續(xù)時間越長,病情越危重，死亡率也越高。Murat等〔12〕以LAC 4.8 mmol/L確定兒童心臟術(shù)后高風(fēng)險人群，以確定是否可以控制和更正某些風(fēng)險因素，從而防止代謝紊亂，達(dá)到改善預(yù)后的目的。

PLR指導(dǎo)下的心臟病術(shù)后補液既避免了液體過負(fù)荷對心功能的進(jìn)一步損害，又避免了保守的補液策略導(dǎo)致組織灌注的減少。幾年來，血流動力監(jiān)測技術(shù)飛速發(fā)展，從肺動脈漂浮導(dǎo)管到胸阻抗法測心排量再到脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測技術(shù)的臨床應(yīng)用。但是，這些技術(shù)有些參數(shù)的可靠性值得懷疑，有些具有設(shè)備昂貴、創(chuàng)傷大、監(jiān)測費用高等缺點。

綜上，PLR在心臟病術(shù)后患者中的應(yīng)用操作簡單，結(jié)果可靠，臨床效果明顯，值得在臨床實踐中推廣。

4 參考文獻(xiàn)

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