劉 敏 董麗華 王輝東 宋宇哲 劉百龍

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院放療科,吉林 長春 130012)

放射治療對于早期乳腺癌行保乳手術(shù)患者起到非常重要的作用，可降低70%的患者的局部失敗率，延長85%～90%的患者的無疾病生存期。對這樣的患者，更重要的是關(guān)注其并發(fā)癥的發(fā)生。最常見的并發(fā)癥有心肺功能損傷及第2惡性腫瘤的發(fā)生。肺臟功能損傷，特別是急性期的放射性肺炎后期可發(fā)展成為肺纖維化。心臟功能損傷多發(fā)生在放療結(jié)束后10年，常見于左側(cè)乳腺癌患者，可使心血管相關(guān)死亡率增加30%。早期乳腺癌放療后，第2原發(fā)腫瘤發(fā)生風(fēng)險增高，常見的惡性腫瘤包括卵巢癌、肉瘤、肺癌和對側(cè)乳腺癌〔1〕。近年來，調(diào)強放療作為一種先進(jìn)技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床。本研究比較乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強放療與常規(guī)放療計劃在靶區(qū)劑量學(xué)及正常危及器官保護(hù)的差異，為調(diào)強放療臨床推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2013年5～10月于吉林大學(xué)第一醫(yī)院就診的10例乳腺癌患者，均符合保乳手術(shù)治療適應(yīng)證，術(shù)后病理均證實為乳腺癌。年齡28～75歲，中位年齡50.2歲。左側(cè)4例，右側(cè)6例。位于外上象限6例，內(nèi)上象限3例，外下象限1例。術(shù)后分期：T1N0(sn)7例，TisN0(sn)、T1micN0(sn)、T2N0各1例。術(shù)后病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌7例(其中1例伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化)，導(dǎo)管原位癌1例，導(dǎo)管原位癌伴局部微小浸潤1例，浸潤性癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化1例。除1例導(dǎo)管原位癌僅行全乳放療50 Gy/25 f，余9例均行全乳放療50 Gy/25 f后局部瘤床采用合適能量電子線補量10 Gy/5 f。

1.2擺位固定及CT模擬掃描 患者均仰臥于真空小氣墊中，雙手交叉抱肘置于頭頂，采用合適的頭枕。以鉛絲標(biāo)記術(shù)痕及引流口，掃描前囑患者平靜呼吸。Simens大孔徑CT掃描，掃描層厚為5 mm，掃描范圍為掃描范圍從頦下到膈下5 cm，圖像系統(tǒng)傳輸至Varian計劃系統(tǒng)。

1.3靶區(qū)勾畫 臨床靶區(qū)(CTV)：患側(cè)乳腺、胸大肌筋膜，不包括皮膚、胸大小肌、肋骨和肋間肌。靶區(qū)劑量分布(PTV)：CTV外放，頭腳方向1～1.5 cm，胸骨、腋窩和肺臟方向外放0.5～1.0 cm，皮膚方向不外放(限皮下0.5 cm)。正常器官：雙肺，健側(cè)乳腺，心臟，右側(cè)乳腺癌還應(yīng)勾畫肝臟。

1.4計劃設(shè)計

1.4.1常規(guī)放療計劃(CRT)設(shè)計 采用Elipse計劃系統(tǒng)。采用內(nèi)外切野及楔形板照射。選擇合適的楔形板角度及內(nèi)外切野劑量權(quán)重，用6 MVX，使95%劑量線包全患側(cè)乳腺。

1.4.2調(diào)強放療計劃(IMRT)設(shè)計 采用逆向調(diào)強技術(shù)。調(diào)強放療的劑量限定為：PTV：95% PTV 50 Gy，V55 < 10%，V53.5 < 20%；患側(cè)肺：V20 < 25%；雙肺：V20 < 20%；心臟：V30 < 5%，V40 < 1%；對側(cè)乳腺：平均劑量 < 1Gy，最大劑量 < 5 Gy。

1.5評估指標(biāo) 物理師分別設(shè)計計劃。全部計劃完成后，利用劑量體積直方圖(DVH圖)比較。①靶區(qū)均勻性：PTV接受處方劑量95%、107%、110%和115%等劑量線所包括的體積百分比V95%、V107%、V110%和V115%。均勻性指數(shù)HI = D5/D95。②正常組織受照量：肺臟V10、V20、V30和V40，對側(cè)乳腺最大量，左側(cè)乳腺癌心臟V5和V30。

2 結(jié) 果

2.1靶區(qū)劑量比較 CRT、IMRT中PTV V95%和V107%有顯著差異(P<0.01和P<0.05)。CRT中V110%和V115%高于IMRT，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。IMRT均勻性指數(shù)(1.07±0.007)明顯優(yōu)于CRT(1.12±0.02)(P<0.001)。見表1。

2.2危及器官劑量學(xué)比較

2.2.1肺臟 在肺臟受量上，CRT、IMRT的V10、V20、V30和V40均有顯著性差異(P<0.01)。見表2。

2.2.2對側(cè)乳腺 對側(cè)乳腺受量最大值IMRT(290±170)低于CRT(339±198)(P<0.05)。

2.2.3心臟 左側(cè)乳腺癌患者心臟劑量體積V5和V30的CRT、IMRT未見顯著差異。見表3。

表1 CRT和IMRT的PTV劑量體積比較

表2 CRT和IMRT肺臟劑量體積比較

表3 左側(cè)乳腺癌CRT和IMRT心臟劑量體積比較

3 討 論

保乳手術(shù)聯(lián)合全乳放療已成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，其無病生存期和長期生存率可與改良根治術(shù)相媲美〔2〕，既保留乳腺，又具有較好的美容效果。

早期乳腺癌保乳術(shù)后放療常規(guī)采用切線野技術(shù)，但其劑量均勻性差。高量會導(dǎo)致嚴(yán)重的急性放療反應(yīng)，嚴(yán)重影響美容效果。然而，對于低分割方案劑量均勻性顯得尤為重要。對于乳腺體積較大者，切線野技術(shù)易造成欠量〔3～5〕。由于乳腺形狀差異較大，切線野技術(shù)難以達(dá)到較好的劑量均勻性〔4〕。許多研究表明，先進(jìn)的放療技術(shù)調(diào)強放療可有效提高劑量均勻性〔4，6〕?；仡櫺匝芯勘砻鳎{(diào)強放療同常規(guī)放療相比能大大降低急性濕性皮膚反應(yīng)、乳腺水腫及色素沉著的發(fā)生〔7〕。

調(diào)強放療作為一種先進(jìn)的技術(shù)，已廣泛運用于多種惡性腫瘤的治療，在劑量提升同時又可實現(xiàn)正常器官的保護(hù)。對于乳腺癌，IMRT可提高乳腺靶區(qū)的劑量均勻性，對于復(fù)雜的靶區(qū)，還能提高其劑量覆蓋率。此外，同普通放療技術(shù)相比，調(diào)強放療可減少心肺受量。多個前瞻性隨機對照研究均表明調(diào)強放療能提高乳腺劑量均勻性，因此能取得更好的美容效果。劑量學(xué)及臨床研究表明，調(diào)強放療對于淋巴結(jié)照射的雙側(cè)病變的治療，左側(cè)乳腺、胸壁放療或加速部分乳腺照射均有優(yōu)勢〔8〕。對于特殊病例，如胸廓畸形，IMRT更有優(yōu)勢。Cendales等〔9〕報道了1例漏斗胸左側(cè)乳腺癌患者，采用調(diào)強及同步瘤床加量放療，達(dá)到安全有效的治療。本研究證實，乳腺癌保乳術(shù)后患者，IMRT靶區(qū)分布更優(yōu)、均勻性更高，且能夠明顯降低肺臟和對側(cè)乳腺受照量。左側(cè)乳腺癌心臟受量調(diào)強放療較常規(guī)放療未顯示出優(yōu)勢，與樣本量小有關(guān)，有待擴大樣本量以體現(xiàn)劑量學(xué)優(yōu)勢。

4 參考文獻(xiàn)

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