李建立 伊敬東 賈金華 高東艷 劉麗華 王志斌

(河北省人民醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050051)

全身麻醉患者在蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)不安、定向障礙等腦功能障礙的表現(xiàn)是麻醉恢復(fù)期常見的并發(fā)癥之一〔1〕。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生各種意外，但是目前仍無一種藥物能夠?qū)Ω鞣N原因引起的蘇醒期躁動(dòng)都能產(chǎn)生有效的抑制作用，布托啡諾是混合型阿片受體激動(dòng)拮抗劑，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜作用，本研究擬觀察靜脈注射布托啡諾在預(yù)防和治療全麻患者蘇醒期躁動(dòng)的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇全麻下?lián)衿谛虚_胸手術(shù)患者60例，男32例，女28例； 年齡60～75歲；美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。其中食管癌23 例，賁門癌20例，肺癌17例。既往無心腦疾患，無精神疾病及藥物依賴史。隨機(jī)分為三組，即生理鹽水(NS)組(A組)、舒芬太尼組(B組)和布托啡諾組(C組)，每組20例。三組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2麻醉方法 三組患者術(shù)前均肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g。入室后開通外周靜脈，輸注平衡液。監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)及呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、羅庫溴銨0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg。氣管內(nèi)插管后接麻醉機(jī)控制呼吸，呼吸頻率12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，維持PETCO235～45 mmHg，以丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.10～0.25 μg·kg-1·min-1維持麻醉，術(shù)中間斷靜注順阿曲庫銨維持肌松?？p皮時(shí)逐漸減少麻藥量，術(shù)畢時(shí)即停用麻藥，自主呼吸恢復(fù)后靜注新斯的明、阿托品拮抗肌松藥的殘余作用。于開始縫皮前分別靜注NS 2 ml，舒芬太尼0.15 μg/kg，布托啡諾0.02 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，用前稀釋為5 ml)。

1.3觀察項(xiàng)目 停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、吸痰、拔管時(shí)的躁動(dòng)評分(0分：安靜且合作； 1分：刺激時(shí)有肢體活動(dòng)，但用語言可改善；2分：無刺激時(shí)亦掙扎，不用按壓；3分:掙扎劇烈，需按壓)，拔管后5 min呼吸頻率(RR)以及拔管后5 min時(shí)口述鎮(zhèn)痛評分(VRS)〔2〕(0 分無痛;1分輕微疼痛；2 分中等疼痛；3 分劇烈疼痛)。拔管蘇醒期的不良事件包括惡心、嘔吐、屏氣、喉(氣管)痙攣以及心動(dòng)過速或過緩、高血壓或低血壓(升高或降低超過基礎(chǔ)值的20%)、呼吸抑制等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組自主呼吸恢復(fù)等比較 B和C組吸痰、拔管時(shí)的躁動(dòng)評分及拔管后5 min時(shí)VRS分明顯低于A 組(P<0.05)，B和C組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間較A 組和C組延長(P<0.05)，A組和C組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組拔管后5 min RR較A組和C組減少(P<0.05)，A組和C組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組不良事件發(fā)生率低于A和B組(P<0.05)。見表2。

2.2不良反應(yīng) ①惡心：A組6(30%)例，可能與劇烈躁動(dòng)后用藥物控制有關(guān)；B組6(30%)例；C組2(10%)例；C組明顯低于A、B組(P<0.05)；②嘔吐：B組4(20%)例；③延遲性呼吸抑制：B組2(10%)例，較輕，予輕拍囑其深呼吸后緩解。

表1 三組患者一般情況比較

表2 三組自主呼吸恢復(fù)、拔管時(shí)間及拔管后5 min RR、VRS、躁動(dòng)評分比較

3 討 論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在全身麻醉術(shù)后患者躁動(dòng)的諸多原因中，麻醉減淺所引起的疼痛可能是誘發(fā)和加重躁動(dòng)的最主要原因〔3〕。開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、手術(shù)歷時(shí)較長，術(shù)中患者均采取強(qiáng)制體位，且需反復(fù)追加麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥，長時(shí)間承受較深的全身麻醉，使得麻醉藥物用量大、種類多，可能引起蘇醒期患者出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng)，增加麻醉蘇醒期的危險(xiǎn)性。目前，短效麻藥如丙泊酚、瑞芬太尼等廣泛用于臨床，停藥后血藥濃度快速下降使患者迅速蘇醒的同時(shí)也感知疼痛的刺激，使患者不能耐受吸痰、拔管等刺激，發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)〔4〕，增加了麻醉蘇醒期的管理難度。顯然，采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜措施以預(yù)防和減少蘇醒期躁動(dòng)是必要的。

丙泊酚是超短效靜脈麻醉藥，瑞芬太尼是新型的μ阿片類受體激動(dòng)劑，均具有起效快、清除快等特點(diǎn)，也正是由于二者半衰期較短，術(shù)畢停藥后血漿濃度很快下降，使患者在蘇醒前期意識(shí)完全恢復(fù)之前就因?yàn)榍锌谔弁炊l(fā)躁動(dòng)。舒芬太尼是阿片類激動(dòng)藥，可產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并能抑制來自咽喉部的傷害性刺激，不僅可降低蘇醒期切口疼痛所致躁動(dòng)的發(fā)生率，還可有效抑制拔管所致心血管不良反應(yīng)，不足之處是術(shù)后呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率高〔5〕。布托菲諾是混合型阿片受體激動(dòng)拮抗藥，主要選擇性激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，對μ 受體具有部分激動(dòng)和拮抗雙重作用。靜脈注射布托菲諾后1～2 min起效，4～5 min 作用達(dá)高峰。具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)、鎮(zhèn)痛時(shí)間長、胃腸道副作用輕、呼吸抑制作用少、藥物依賴性低等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示單次靜脈注射布托菲諾可以迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，有效預(yù)防和消除術(shù)后躁動(dòng)，與舒芬太尼具有同樣的效果，且惡心、嘔吐、呼吸抑制等副作用發(fā)生率低。

綜上，在縫皮前靜注0.02 mg/kg布托菲諾能通過有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜減少患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，使病人在蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，且對術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)影響輕微，避免使用舒芬太尼發(fā)生延遲性呼吸抑制的潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而提高了全麻術(shù)后蘇醒期的安全性。

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