毛 堅(jiān)

(無(wú)錫市第三人民醫(yī)院超聲科，江蘇 無(wú)錫 214041)

引起糖尿病(DM)患者下肢截肢并且致殘的主要原因是DM足潰瘍，DM患者中大約1/5在病情惡化情況下會(huì)引起足潰瘍或壞疽〔1〕。病變部分的血管造成動(dòng)脈供血不足，進(jìn)而直接影響到足潰瘍預(yù)后，這也是造成DM患者截肢較為關(guān)鍵的因素。血管病變有一種方便快捷又無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法-血管超聲〔2〕。本文就2010年2月至2013年10月通過(guò)對(duì)90例DM足潰瘍患者的下肢血管進(jìn)行超聲檢查，按照血管病變程度的高低分成四個(gè)小組，對(duì)各個(gè)小組的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1資料 90例足潰瘍患者的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)參照WHO 1999年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。DM足潰瘍病癥符合Wagner分級(jí)法，并在Ⅰ～Ⅳ級(jí)范圍。其中10例1型糖尿病(T1DM)，80例T2DM；男50例，女40例；年齡35～71〔平均(60±15)〕歲。

1.2方法

1.2.1一般檢查 了解患者的病史，體格檢查，定量檢測(cè)體質(zhì)指數(shù)、血糖、血脂、肝功能、糖化血紅蛋白。對(duì)于有骨組織病變的患者有必要做X線(xiàn)檢查。

1.2.2下肢血管超聲檢查及血管病變分組 血管超聲檢查采用美國(guó)GE LogiqEq和飛利浦iu22彩色多普勒超聲儀 ，探頭是高頻探頭，5～12 MHz。檢查股總、股淺、股深、脛前動(dòng)脈，人要保持仰臥，下肢保持外旋外展姿勢(shì)；檢查腘動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈，人保持俯臥，并且足部要墊的高一些；檢查足背動(dòng)脈，足背伸直。檢測(cè)病患血管壁的情況，例如中膜厚度、血管內(nèi)徑、回聲大小、內(nèi)膜面、斑塊大小、患處的血流充盈和色彩變化情況以及血管狹窄和閉塞等情況。按照病變血管的輕重程度分成4類(lèi)小組〔4〕。第1組是內(nèi)膜毛糙、中膜偏厚，已出現(xiàn)斑塊、血流充盈情況基本正常的30例患者；第2組35例是血流充盈受損，其受損部位的管腔直徑有所縮減；第3組15例是管腔變的狹窄，直徑比原來(lái)的一半還要??；第4組10例是管腔完全閉塞的患者。四組患者的年齡、性別、血糖水平、糖化血紅蛋白、高血壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2.3治療方法 所有足患都接受綜合治療方法。①增強(qiáng)胰島素，以穩(wěn)定控制血糖；②促進(jìn)循環(huán)系統(tǒng)，例如血管擴(kuò)張、抗凝防止栓塞；③選擇合適的藥物預(yù)防和控制患處防止全身感染；④患處清理，病變壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)處理，按時(shí)換藥、上藥，促進(jìn)表皮恢復(fù)；⑤調(diào)節(jié)體質(zhì)，糾正貧血或低蛋白血癥；⑥有電解質(zhì)紊亂或發(fā)生酮癥酸中毒的病患要迅速調(diào)節(jié)平衡。

1.3療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：患部全部愈合(取出壞死趾骨、跖骨組織并痊愈的包括在內(nèi))；好轉(zhuǎn)：感染部位得到有效控制，分泌物減少，感染局部范圍縮小，并有新生組織出現(xiàn)(有望痊愈因故終止留院治療的病患包括在內(nèi))；無(wú)效：通過(guò)短期治療，分泌物得不到控制，感染部位繼續(xù)惡化其面積逐漸擴(kuò)大，患處的血循環(huán)不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，臨床評(píng)估需要截肢〔5〕。

2 結(jié) 果

第1、2組住院天數(shù)比第3、4組明顯減少(P<0.05)；第1、2兩組患者的治愈率明顯高于第3、4組(P<0.05)。第1、2兩組間住院天數(shù)及治愈率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。第4組無(wú)效病患中，7例做了大截肢手術(shù)，3例治療無(wú)效且放棄治療。第2、3組均有1例因治療效果不明顯而選擇大截肢手術(shù)。見(jiàn)表1。

表1 下肢血管超聲檢查結(jié)果與糖尿病足潰瘍預(yù)后的關(guān)系〔n(%)〕

3 討 論

美國(guó)統(tǒng)計(jì)，DM足潰瘍的治療費(fèi)用以及截肢的手術(shù)費(fèi)用和DM的其他并發(fā)癥費(fèi)用基本持平。國(guó)內(nèi)研究也表明，病患的住院平均天數(shù)將近1個(gè)月，平均費(fèi)用在15 000元左右。所以，臨床上準(zhǔn)確評(píng)估足潰瘍的病變程度及其預(yù)后至關(guān)重要〔6〕。

下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)反?；蛘呦轮植垦懿∽円鹱悴扛腥?、潰瘍或者深層組織破壞，就會(huì)形成DM足潰瘍。下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)反常容易造成足損傷，誘發(fā)皮膚破損或潰瘍出現(xiàn)；進(jìn)而影響損傷部位血管的血液循環(huán)引起感染。治愈潰瘍、改善潰瘍部位的供血是重中之重〔7〕。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，潰瘍部位供血正常，滲血情況良好，則預(yù)后較好，潰瘍面很快就能恢復(fù)；如果進(jìn)行深度清創(chuàng)，滲血效果不理想，潰瘍面就不好愈合，唯一的辦法就是改善潰瘍部位的供血循環(huán)〔8〕。DM足潰瘍臨床經(jīng)驗(yàn)表明，局部血管病變是導(dǎo)致DM足潰瘍久治不愈的關(guān)鍵原因，缺血嚴(yán)重將直接導(dǎo)致下肢截肢，避免截肢就要改善血液循環(huán)〔9〕。但是常規(guī)的體檢難以發(fā)現(xiàn)缺血的嚴(yán)重程度，采用先進(jìn)儀器如下肢血管彩超能清晰觀察到病變部位的動(dòng)脈管壁及管腔、血流變化還有病變范圍〔10，11〕。

綜上，通過(guò)彩色多普勒超聲檢查下肢血管，可能更好地掌握病變動(dòng)脈管壁的病情程度、管腔變化、血流變化還有病變范圍，對(duì)DM足潰瘍預(yù)后評(píng)估有重要的臨床意義。

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