周仁實(shí) 劉曉云

(陽春市人民醫(yī)院骨科，廣東 陽春 529600)

隨著社會人口老齡化的加重，老年人由于骨質(zhì)疏松在受到輕微外力作用下而產(chǎn)生椎體壓縮性骨折的患者越來越多，嚴(yán)重影響老年患者的活動(dòng)能力以及日常生活質(zhì)量〔1,2〕。傳統(tǒng)治療多以臥床休息、腰部墊枕、支具固定以及予以藥物止痛等單純保守療法為主，效果不理想；而開放性手術(shù)病人往往難以耐受。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是近幾年臨床新開展的微創(chuàng)技術(shù)，既能有效解決骨折所產(chǎn)生的疼痛，又能糾正和改善骨折引起的脊柱畸形，是病人易接受的一種治療方法〔3,4〕。本文就本科室近年來對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折完成PKP治療的效果進(jìn)行臨床分析。

1 資料和方法

1.1臨床資料 抽選我院2010年2月至2013年月收治的53例(79個(gè))骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，以腰背部疼痛、翻身、行走或者坐立甚至咳嗽時(shí)疼痛狀況加重，生活無法完全自理。X線檢查示椎體楔形樣變95個(gè)，其中79個(gè)椎體采用MRI檢查T1加權(quán)像顯示低信號、T2及抑脂像顯示高信號予以確診。本研究有36例患者有明確外傷史(椎體骨折42個(gè)，其中35個(gè)椎體后壁仍完整，6個(gè)骨折累及椎體后壁)。53例患者中，男23例，女30例，年齡62～81歲，35例合并高血壓、冠心病，5例慢性支氣管炎，10例合并有糖尿病。所有患者均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查排除有明顯手術(shù)禁忌證者，均能堅(jiān)持俯臥>30 min，新鮮骨折41例，陳舊骨折12例，累及單椎體40例，多個(gè)椎體13例。

1.2方法 患者采用俯臥位，予以局麻后在C型臂X線的透視下進(jìn)行定位和穿刺，選擇正位透視下左側(cè)椎弓根影外環(huán)上9～10點(diǎn)或者右側(cè)2～3點(diǎn)間為穿刺點(diǎn)，穿刺針需要斜跨椎弓根水平，對于單側(cè)穿刺者，需將穿刺針尖端抵至椎體中心最佳，對于雙側(cè)者，穿刺針尖最好抵達(dá)中心偏穿刺側(cè)。成功后，依次對導(dǎo)針以及工作套管進(jìn)行更換，套管前端>椎體后緣3 mm，采用手動(dòng)鉆鉆出椎體通道，沿通道置入球囊，然后在透視下予以碘海醇進(jìn)行球囊擴(kuò)張，盡可能恢復(fù)壓縮椎體高度，當(dāng)基本恢復(fù)壓縮椎體終板，或者是每側(cè)造影劑達(dá)2～3 ml時(shí)即球囊擴(kuò)張終止，予以5～10 min的壓力維持后抽盡碘海醇，將球囊取出，然后每側(cè)透視緩慢注入2～3 ml劑量的骨水泥，注意觀察有無滲漏現(xiàn)象及其滲漏走向，如有滲漏應(yīng)該立即將骨水泥的注入速度減慢，特別是當(dāng)發(fā)現(xiàn)有向椎管滲漏的跡象時(shí)，立即停止，待骨水泥硬化后(5～10 min)拔出注入管，其間可旋轉(zhuǎn)注入管，使周圍骨水泥與椎體內(nèi)分離，在管口處裂斷。

1.3療效判定 采用視覺模擬評分法(VAS)判斷疼痛改善及治療效果；通過影像X線片評價(jià)傷椎高度丟失情況，骨折椎體高度恢復(fù)程度，根據(jù)文獻(xiàn)〔5〕進(jìn)行計(jì)算，壓縮骨折椎體高度恢復(fù)率=(術(shù)前壓縮率-術(shù)后壓縮率)/術(shù)前壓縮率的百分比，同時(shí)計(jì)算Cobb角變化，采用Oswestry功能障礙指數(shù)卷表(ODI)評價(jià)腰椎活動(dòng)障礙，兩組患者分別于治療前、治療1、8 w后進(jìn)行療效評定。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，無脊髓、神經(jīng)損傷，未出現(xiàn)血管栓塞、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。有9例椎體產(chǎn)生骨水泥滲漏，其中滲漏入椎間盤4例、滲漏至椎體前方2例、至側(cè)方1例、滲漏方向沿穿刺通道2例，但均無明顯臨床癥狀。術(shù)后腰痛即刻明顯緩解43例，其余10例服用非甾體抗炎藥1 w后逐步緩解。隨訪平均13個(gè)月，術(shù)后1、8 w患者VAS、Cobb角、ODI指數(shù)以及傷椎高度恢復(fù)率與術(shù)前比較差異顯著(P<0.05)；術(shù)后8 w與術(shù)后1 w比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后VAS、Cobb角、ODI指數(shù)以及傷椎高度恢復(fù)率比較

3 討 論

老年人群大多伴有骨質(zhì)疏松，在受到輕微的創(chuàng)傷即能誘發(fā)椎體壓縮性骨折，有的患者也可無外傷情況下自發(fā)產(chǎn)生椎體壓縮性骨折，臨床多伴有局部疼痛，病人活動(dòng)受限，因此嚴(yán)重危害老年患者的日常生活質(zhì)量。由于傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療的創(chuàng)傷大，螺釘對老年骨質(zhì)疏松病人的骨質(zhì)把持力降低，加之老年病人一般多伴有其他各種基礎(chǔ)疾病，大大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，因此，很多老年病人都懼怕傳統(tǒng)開發(fā)手術(shù)〔6,7〕。

雖然體位復(fù)位亦能夠達(dá)到改善椎體高度的效果，但PKP技術(shù)可以獲得更好壓縮椎體高度恢復(fù)結(jié)果。PKP是在經(jīng)皮椎體形成術(shù)(PVP)技術(shù)基礎(chǔ)上近年來新興發(fā)展起來的一種微創(chuàng)技術(shù)，其緩解腰痛的機(jī)制主要為：(1)注入的骨水泥具有熱反應(yīng)效應(yīng)，使得椎體內(nèi)及周圍神經(jīng)發(fā)生變性甚至壞死，降低或者是消除神經(jīng)對疼痛敏感性〔8〕；(2)骨水泥具有椎體神經(jīng)細(xì)胞毒性作用，能夠破壞痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)；(3)骨水泥充填能夠機(jī)械性加強(qiáng)椎體堅(jiān)固性，使得椎體內(nèi)神經(jīng)末梢由于微動(dòng)而產(chǎn)生的刺激減少，還能有效防止椎體出現(xiàn)進(jìn)一步壓縮，緩解微小骨折疼痛；(4)骨水泥充填還有效維持脊柱穩(wěn)定性以及恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)序列，松弛周圍痙攣的肌筋膜等，減輕疼痛〔9〕。本研究結(jié)果提示，PKP是治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的一種安全、操作簡單、有效的方法，對腰痛緩解效果顯著，其技術(shù)是微創(chuàng)可行的。

PKP手術(shù)主要引發(fā)骨水泥滲漏等并發(fā)癥，并發(fā)脊髓和神經(jīng)根穿刺損傷的情況極少。骨水泥發(fā)生滲漏方向以椎管內(nèi)、椎間盤、椎體靜脈叢以及椎旁組織間隙等為主，只要滲漏方向不是椎管內(nèi)則極少引發(fā)不良臨床癥狀〔10,11〕。一旦出現(xiàn)椎管內(nèi)骨水泥滲漏，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，立即予開放手術(shù)將滲漏骨水泥取出，否則后果難以想象。本研究通過總結(jié)認(rèn)為，預(yù)防PKP手術(shù)骨水泥滲漏的措施主要有以下幾方面：(1)必須在透視環(huán)境監(jiān)視下注射，一旦出現(xiàn)滲漏則應(yīng)小心注射，對于有向椎管內(nèi)滲漏跡象的病人必須立即停止；(2)把握骨水泥注射時(shí)機(jī)，以拉絲后期或者是團(tuán)狀早期效果最佳，避免在稀薄期注射；(3)速度和力度在注射時(shí)要合適，不論是壓力過大或者是速度過快均可能會引起骨水泥注射停止后繼續(xù)擴(kuò)散；(4)拔針不能太早，太早會導(dǎo)致未凝固骨水泥順著針道而反流入椎弓根；(5)盡量避免反復(fù)穿刺對椎弓根的損傷。

綜上，PKP是治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，能明顯緩解疼痛，恢復(fù)稚體高度以及改善后凸畸形，值得臨床推廣。

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