潘 攀 于建春 賈玉潔 蔡 攀 梁 躍

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300190)

阿爾茨海默病(AD)的臨床表現(xiàn)主要為進(jìn)行性的認(rèn)知功能障礙、日常生活能力喪失及精神行為異常。輕度認(rèn)知障礙(MCI)被認(rèn)為是AD的前驅(qū)階段，AD的病理變化往往在MCI階段就已經(jīng)出現(xiàn)，而主觀認(rèn)知障礙(SCI)是患者在主觀上認(rèn)為自己有認(rèn)知障礙，但卻沒有相應(yīng)客觀認(rèn)知障礙臨床依據(jù)的一種認(rèn)知狀態(tài)。目前SCI相關(guān)理論尚未完全成熟，但有研究表明〔1〕SCI有可能是MCI的前驅(qū)階段。本文將對(duì)SCI的概念、臨床表現(xiàn)以及SCI與MCI和AD三者之間的關(guān)系做簡(jiǎn)要介紹。

1 SCI的概念

SCI指的是人通過自己主觀的意識(shí)，認(rèn)為自己的認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙或減退，并在對(duì)其造成困擾后，通過主訴的形式表達(dá)出來，而實(shí)際上，并沒有任何客觀上的臨床證據(jù)表明其認(rèn)知功能的損害或減退〔2〕。目前，關(guān)于SCI的概念仍未成熟，因此，在概念的明確上仍有很多問題，國(guó)外的一些學(xué)者〔3〕將“SCI”用來描述主觀記憶障礙(SMI)或主觀記憶障礙主訴(SMCs)，SMI和SMCs主要強(qiáng)調(diào)的是患者在主觀上僅僅認(rèn)為自己的記憶功能下降，而未涉及其他的認(rèn)知功能障礙，并且相關(guān)的功能量表測(cè)評(píng)都在正常范圍內(nèi)。那么這樣的用法是否合理，SMI和SMCs究竟是屬于SCI的癥狀還是與SCI屬于同級(jí)別的臨床階段，亦或僅僅是對(duì)于相同概念的不同說法，這些問題都有待進(jìn)一步的研究。另外，在SCI的用名上，也有學(xué)者〔2〕將其稱為主觀認(rèn)知損傷等一些其他名稱，這樣的問題同樣說明了關(guān)于SCI的概念仍然需要進(jìn)一步的明確、界定和規(guī)范。

2 SCI的臨床表現(xiàn)

SCI在65歲以上的老年人中普遍存在，約25%～50%的老人都有SCI〔1，4〕。在臨床上，SCI最主要的表現(xiàn)是SMI，也有極少數(shù)病人出現(xiàn)主觀的語言障礙。有研究表明，腦白質(zhì)的損傷可能與SCI有關(guān)〔1〕，并且，SCI容易受到情感因素和個(gè)體差異的影響，比如抑郁、焦慮、疲勞、個(gè)人的經(jīng)歷等〔5，6〕。其中情感因素對(duì)于SCI的影響比較大，很多老年人都會(huì)承認(rèn)自己的記憶力不如從前，但是有的老年人由于抑郁、焦慮等情感因素，他們往往因擔(dān)心自己的認(rèn)知能力下降而過分關(guān)注自己的認(rèn)知能力或記憶力，甚至將一些正常的遺忘視為嚴(yán)重的記憶障礙，從而造成心理和思想上的負(fù)擔(dān)，在主觀上產(chǎn)生自己的認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙的意識(shí)，但其實(shí)他們的認(rèn)知功能下降可能與他們的年齡相符，僅僅是一種老年性的正常的認(rèn)知功能下降，并且在客觀上也并不存在相應(yīng)的認(rèn)知功能損傷證據(jù)。臨床上，也出現(xiàn)過比較極端的個(gè)案，比如假性癡呆。假性癡呆的病人日常的生活能力嚴(yán)重下降，但是他們的記憶功能相對(duì)保留，這樣的病人在評(píng)估記憶功能時(shí)表現(xiàn)出幾乎正常的水平，但他們?cè)谥饔^上認(rèn)為自己有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，但在客觀的標(biāo)準(zhǔn)上看，他們的認(rèn)知功能是正常的。

由于SCI測(cè)定容易受到其他因素的影響，因此，這對(duì)于SCI在臨床上的判定和鑒別產(chǎn)生了一定困難，醫(yī)生需要考慮病人的性別、年齡、受教育程度、個(gè)人的經(jīng)歷和情緒因素等一系列的問題，目前，還沒有專門的量表來評(píng)估SCI的程度。

3 SCI、輕度認(rèn)知障礙(MCI)和阿爾茨海默病(AD)三者之間的關(guān)系

MCI被認(rèn)為是介于正常階段和癡呆階段之間的一種中間狀態(tài)，并且已經(jīng)受到了越來越多學(xué)者的關(guān)注，許多學(xué)者〔1，4，7〕把MCI視為AD的臨床前期，認(rèn)為MCI是AD的高危險(xiǎn)因子，并且把MCI的出現(xiàn)作為AD早期診斷的依據(jù)之一。大量的臨床研究也表明，MCI的確與AD有著密切的關(guān)系〔7〕，尤其是遺忘型的MCI(aMCI)〔8〕，許多MCI的病人最后都轉(zhuǎn)化成了AD，并且MCI每年的AD轉(zhuǎn)化率在5%～10%之間〔9〕?，F(xiàn)在，已經(jīng)有許多學(xué)者〔8〕把MCI作為AD早期治療和預(yù)防的新重點(diǎn)。然而，有研究表明，與AD相關(guān)的病理變化甚至在MCI出現(xiàn)之前的數(shù)年就開始了〔10〕，這可能提示在MCI出現(xiàn)之前，有一個(gè)類似于MCI前期的階段存在，而這個(gè)階段可能是處于正常狀態(tài)和MCI的狀態(tài)之間的一種中間狀態(tài)。而現(xiàn)在越來越多的證據(jù)〔1〕也表明，SCI可能就是介于正常和MCI之間的中間狀態(tài)。首先，MCI的出現(xiàn)往往意味患者已經(jīng)出現(xiàn)了輕微的客觀認(rèn)知障礙，而在客觀認(rèn)知障礙出現(xiàn)之前，患者往往會(huì)先出現(xiàn)SCI，也就是說，SCI可能預(yù)示著客觀認(rèn)知障礙的出現(xiàn)〔3，5，11〕。其次，在時(shí)間上，一般認(rèn)為MCI在AD前的2～3年出現(xiàn)，而AD是一個(gè)很長(zhǎng)的漸進(jìn)性過程，最早的臨床癥狀可能在AD癡呆前的14年前就開始出現(xiàn)〔12〕，而SCI的持續(xù)時(shí)間一般是15～20年〔1〕，在時(shí)間上，很好地填補(bǔ)了AD最早的臨床癥狀出現(xiàn)到MCI出現(xiàn)之前的這一段臨床階段空白，并且也解釋了為什么在MCI出現(xiàn)之前，被人們認(rèn)為“正?！钡哪且浑A段為什么會(huì)有與AD相關(guān)的病理變化。最后，還有很多相關(guān)的臨床證據(jù)也顯示SCI可能是MCI的前驅(qū)階段〔13〕。SCI階段的加入，可能會(huì)使AD的病程更加的具體和明確，在臨床上構(gòu)成正常狀態(tài)→SCI→MCI→AD的詳細(xì)過程。如圖1〔14〕。

圖1 SCI、MCI、AD發(fā)展關(guān)系圖

用CDR、FAST和MMSE作為客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，很好地演示了正常機(jī)體發(fā)展為AD的整個(gè)病程。在正常狀態(tài)下，病人沒有任何主觀和客觀的認(rèn)知問題。隨后進(jìn)入SCI階段，此時(shí)SCI的病人有SCI，但客觀的認(rèn)知評(píng)估卻顯示正?；蚪跽５慕Y(jié)果，同時(shí)與AD相關(guān)的一些病理改變很可能在這一階段就已經(jīng)開始了，這一過程可能會(huì)持續(xù)15年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。隨后患者進(jìn)入到MCI階段，這一階段患者不僅在主觀上出現(xiàn)認(rèn)知障礙，在客觀同樣也出現(xiàn)MCI，并且受到年齡、教育程度等復(fù)雜因素的影響，這一階段一般持續(xù)2～3年。最后，患者進(jìn)入AD階段，認(rèn)知障礙由輕→中→重度，逐漸加重，客觀評(píng)估往往能正確地描述這一過程，但是在主觀上，患者往往能夠在癡呆的初始階段意識(shí)到自己記憶力下降的事實(shí)，并且以此為主訴，但隨著病程的發(fā)展，這種記憶主訴會(huì)逐漸消失，因?yàn)樗麄兛赡軙?huì)喪失對(duì)記憶下降這一過程的主觀認(rèn)識(shí)。如果SCI被證明是AD的第一階段，那么在揭示AD病理生理的變化上及對(duì)AD的治療和預(yù)防上必然有著十分重要的意義，但SCI的定義和規(guī)范還存在許多問題。

4 參考文獻(xiàn)

1Reisberg B,Shulman MB.Commentary on “A roadmap for the prevention of dementia Ⅱ.Leon Thal Symposium 2008.”Subjective cognitive impaiemeng as an antecedent of Alzheimer's dementia:policy import〔J〕.Alzheimers Dement，2009；5(2)：154-6.

2Groot JC,Leeuw FE,Oudkerk M,etal.Cerebral white matter lesions and subjective cognitive dysfunction:the Rotterdam scan study〔J〕.Neurology,2001；56:1539-44.

3Timothy JH,Lori LB-H,Lamar M,etal.Subjective cognitive complaints and longitudinal changes in memory and brain function〔J〕.Neuropsychology,2011；25(1):125-30.

4Desai AK,Schwarz L.Subjective cognitive impairment：when to be concerned about "senior moments"〔J〕.Curr Psychiatr,2011；10(4):31-44.

5Crowe M,Andel R,Wadley V,etal.Subjective cognitive function and decline among older adults with psychometrically defined amnestic MCI〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry,2006；21(12):1187-92.

6Louise MR,Alasdair MJ，Maclullich AM.Subjective memory complaints and cognitive impairment in older people〔J〕.Dement Geriatr Cogn Disord,2006；22:471-85.

7Petersen RC.Mild cognitive impairment〔J〕.N Engl J Med,2011；364(23):2227-34.

8田金洲，時(shí) 晶，張新卿，等.輕度認(rèn)知損害臨床研究指導(dǎo)原則(草案)〔J〕.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2008；6(1)：63-8.

9Winblad B,Palmer K,Kivipelto M,etal.Mild cognitive impairment：beyond contro-versies,towards a consensus：report of the international working group on mild cognitive impairment〔J〕.Intern Med,2004；256(3):240-6.

10Jessen F，Wiese B，Bachmann C,etal.Prediction of dementia by subjective memory impairment〔J〕.Arch Gen Psychiatry,2010；67(4)：414-20.

11Rodda JE,Dannhauser TM,Cutinha DJ,etal.Subjective cognitive impairment：increased prefrontal cortex activation compared to controls during an encoding task〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry,2009；24:865-74.

12Amieva H，Mélanie LG，Xavier M，etal.Prodromal Alzheimer's disease：successive emergence of the clinical symptoms〔J〕.Am Neurol,2008；64(5):492-8.

13Reisberg B，Gauthier S.Current evidence for subjective cognitive impairment(SCI)as the pre-mild cognitive impairment(MCI)stage of subsequently manifest Alzheimer's disease〔J〕.Int Psychogeriatr,2008；20(1)：1-16.

14Takeda M,Morihara T,Okochi M,etal.Mild cognitive impairment and subjective cognitive impairment〔J〕.Psychogeriatrics,2008；8:155-60.