黎榮福 張永謙 喬 昕 于 洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院麻醉科，北京 100020)

纖維支氣管鏡檢查(FB)是目前呼吸系統(tǒng)疾病的確診和治療的重要方法，但氣道操作刺激強(qiáng)烈，常導(dǎo)致劇烈嗆咳、血壓升高、心律失常甚至出現(xiàn)喉痙攣與支氣管痙攣。無(wú)痛FB可減輕患者痛苦，方便操作。但老年患者心、肺功能差，術(shù)前并發(fā)癥多，氣道管理困難，麻醉后因無(wú)法控制呼吸經(jīng)常出現(xiàn)呼吸暫停、嗆咳，導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，患者安全性差，術(shù)者操作也經(jīng)常受到影響。本文將SLIPA喉罩試用于老年患者無(wú)痛FB中，通過SLIPA喉罩插入纖支鏡并輔助、控制通氣，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇體重50～80 kg，65～80歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)因肺部或氣管腫瘤擬擇期行無(wú)痛FB老年患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為內(nèi)鏡面罩組(Ⅰ組)與SLIPA喉罩組(Ⅱ組)，每組20例。Ⅰ組男14例，女6例；年齡(70±6)歲；體重(61±7)kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅱ組男15例，女5例；年齡(69±6)歲；體重(63±6)kg；ASAⅠ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)13例。兩組患者年齡、體重、性別與ASA分級(jí)無(wú)明顯差異(P> 0.05)。

1.2方法 兩組患者入室后連接Omeda多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，建立上肢靜脈通路后緩慢靜注舒芬太尼0.1 μg/kg。TCI泵入丙泊酚(得普利麻，阿斯利康公司，TCI泵：Alaris公司，美國(guó)，Marsh藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù))，誘導(dǎo)劑量6 μg/ml，術(shù)中維持丙泊酚血漿靶控濃度于3～8 μg/ml之間。Ⅰ組應(yīng)用內(nèi)鏡面罩(VBM公司，德國(guó))，Ⅱ組插入SLIPA喉罩。纖支鏡從帶有硅膠轉(zhuǎn)換頭的三通直管插入進(jìn)行檢查，三通的側(cè)管接麻醉機(jī)通氣。兩組患者術(shù)中皆保留自主呼吸，出現(xiàn)氣道梗阻伴隨SpO2≤90%時(shí)托下頜開放氣道并輔助通氣，如SpO2<85%立即退出纖維支氣管鏡，經(jīng)面罩或喉罩控制通氣，術(shù)中氧流量設(shè)定為6 L/min。

1.3效果評(píng)價(jià) 記錄氣管鏡是否能夠一次順利進(jìn)入聲門，分別于入室后，F(xiàn)B前、纖支鏡插入后2 min、活檢或沖洗時(shí)、活檢后2 min和出室前5個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄患者的SpO2、SBP、DBP、HR，記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、SpO2下降到90%，85%以下需輔助、控制通氣、退出纖支鏡例數(shù)，術(shù)后請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生評(píng)價(jià)麻醉滿意度。

2 結(jié) 果

2.1各時(shí)點(diǎn)患者血壓、HR變化 麻醉誘導(dǎo)后兩組患者都有所下降，手術(shù)開始后逐漸升高，加深麻醉后能夠維持循環(huán)穩(wěn)定，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 各時(shí)點(diǎn)患者血壓、HR變化

2.2不良反應(yīng)和鏡檢條件 手術(shù)開始后由于麻醉較深，部分患者出現(xiàn)氣道梗阻、潮氣量降低、屏氣嗆咳。Ⅰ組18例、Ⅱ組3例患者SpO2降至90%以下(P<0.01)，輔助通氣后多數(shù)患者SpO2回升，Ⅰ組5人次，Ⅱ組1人次SpO2降至85%以下需要暫停手術(shù)通氣(P>0.05)。術(shù)中多數(shù)患者(Ⅰ組15例、Ⅱ組20例)可一次插入支氣管鏡，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，其余患者經(jīng)托下頜、頭部輕度后仰也都順利插入支氣管鏡。

2.3檢查時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)者滿意度 Ⅰ組手術(shù)與麻醉時(shí)間為(26±20)min，(37±17)min；Ⅱ組(24±18)min，(39±16)min。Ⅱ組插入喉罩占用時(shí)間很短，且未應(yīng)用肌松藥，患者蘇醒后立即拔出喉罩，麻醉時(shí)間與Ⅰ組相比并無(wú)延長(zhǎng)。麻醉滿意率Ⅱ組(95%，19例)，高于Ⅰ組(50%，10例)(P<0.01)。

3 討 論

FB是一種有創(chuàng)氣道檢查，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)常需要進(jìn)行取病理、沖洗等操作，患者術(shù)中非常痛苦，嗆咳和躁動(dòng)不可避免，劇烈的嗆咳經(jīng)常影響術(shù)者操作，而強(qiáng)烈的刺激可導(dǎo)致血壓升高甚至心律失常，嚴(yán)重威脅患者安全。無(wú)痛FB可消除患者痛苦，方便術(shù)者操作，減輕不良反射。但FB占用氣道，妨礙患者呼吸。如術(shù)中麻醉偏淺，不足以抑制患者嗆咳躁動(dòng)；而麻醉過深時(shí)出現(xiàn)呼吸頻率減慢，潮氣量下降，進(jìn)而發(fā)生嚴(yán)重缺氧和CO2潴留，經(jīng)常需要輔助呼吸甚至?xí)和Ｊ中g(shù)，威脅患者安全，影響手術(shù)操作。老年患者呼吸儲(chǔ)備差，術(shù)前并發(fā)癥多，不能耐受嚴(yán)重缺氧與CO2潴留。而如麻醉偏淺，劇烈嗆咳，血壓升高，心律失常同樣不安全。應(yīng)用SLIPA喉罩進(jìn)行氣道管理，經(jīng)喉罩插入纖支鏡，解決了麻醉造成的舌后墜引起的氣道梗阻，同時(shí)在基本不影響手術(shù)操作情況下可進(jìn)行輔助與控制通氣，極大方便了無(wú)痛FB中的呼吸管理。

無(wú)痛FB氣道阻力增高，麻醉過深時(shí)發(fā)生氣道梗阻與潮氣量下降，而麻醉過淺時(shí)患者嗆咳、屏氣，SpO2甚至可能下降到50%以下，嚴(yán)重威脅患者安全。如高頻通氣、經(jīng)纖支鏡吸痰管吹入氧氣〔1〕、氣管插管〔2〕等方法都曾用于解決無(wú)痛中的缺氧問題，但高頻通氣設(shè)備比較復(fù)雜，吹氧法效果有限，在患者潮氣量嚴(yán)重下降、屏氣時(shí)經(jīng)常需要暫停手術(shù)進(jìn)行輔助、控制呼吸。氣管插管雖然效果可靠，但損傷大，操作復(fù)雜，需要應(yīng)用肌松藥，蘇醒慢，費(fèi)用高。置入SLIPA喉罩可以不應(yīng)用肌松藥，操作相對(duì)簡(jiǎn)單〔3〕，呼吸道損傷小，對(duì)循環(huán)功能影響小〔4〕，能完全解除麻醉導(dǎo)致的上氣道梗阻，又可進(jìn)行輔助與控制通氣，非常適合無(wú)痛FB的麻醉。而內(nèi)鏡專用面罩雖可行輔助與控制通氣，但不能解決氣道梗阻問題，術(shù)中可能需要退出纖支鏡進(jìn)行輔助通氣。SLIPA喉罩內(nèi)部空間寬大，可減少纖支鏡插入與拔出時(shí)的阻力；且喉罩為透明的塑料制成，對(duì)位不佳時(shí)經(jīng)纖支鏡可清楚看到聲門，調(diào)整位置特別方便；SLIPA喉罩置入比較方便，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，特別適合老年患者。

綜上，老年患者無(wú)痛FB應(yīng)用SLIPA喉罩進(jìn)行氣道管理，可減少術(shù)中缺氧發(fā)生率，提高麻醉滿意率，患者術(shù)中循環(huán)、呼吸指標(biāo)穩(wěn)定，且不增加麻醉、手術(shù)時(shí)間。推薦應(yīng)用于術(shù)前肺功能差、術(shù)中可能出現(xiàn)缺氧患者。

4 參考文獻(xiàn)

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