馮連成 王 征 耿進(jìn)成 馬 淵 謝 軍

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆 烏魯木齊 830011)

由梗阻等機(jī)械性因素造成的膀胱功能受損所導(dǎo)致的癥狀是泌尿系疾病常見的癥狀之一，在老年男性中，引起梗阻最常見的原因是良性前列腺增生(BPH)〔1〕，研究〔2〕表明，膀胱逼尿肌收縮乏力也是BPH患者術(shù)后療效不佳的重要原因，約占全部BPH手術(shù)的50%，所以術(shù)前對逼尿肌功能狀態(tài)進(jìn)行評估，可能對選擇治療方法和手術(shù)時機(jī)有一定的參考價值，而隨著多學(xué)科治療方式的廣泛應(yīng)用，術(shù)后綜合治療(藥物、物理治療)也可能有效提高術(shù)后療效，并改善患者生活質(zhì)量。本研究回顧性比較分析經(jīng)多學(xué)科綜合治療和單純手術(shù)治療的BPH患者的術(shù)前及術(shù)后不同治療時間的膀胱功能及生活狀態(tài)情況，以期評估多學(xué)科綜合治療方式對BPH所致的膀胱逼尿肌收縮力弱患者的臨床療效，并為這類患者尋找最佳治療手段和手術(shù)時機(jī)。

1 資料和方法

1.1資料 選擇2010年1月至2013年10月本院泌尿外科收治住院的200例因入院前12～36 h有尿潴留前來就診的患者，根據(jù)國際尿控學(xué)會(ICS)暫定的壓力-尿流率測定(IPFS)評估逼尿肌收縮功能，并將確認(rèn)為膀胱逼尿肌收縮力弱的BPH患者分為試驗(yàn)組110例，給予經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)并進(jìn)一步行膀胱逼尿肌物理治療及藥物治療；對照組90例，僅給予單純TURP術(shù)治療。所有患者在治療前均行直腸指診檢查、恥骨上前列腺B超、尿流動力學(xué)檢查、IPSS及泌尿癥狀困擾(BS)評分等檢查，并臨床診斷為BPH，且在術(shù)前予前列腺特異性抗原和術(shù)后病理檢查以排除前列腺癌。兩組患者年齡、臨床癥狀、尿流動力學(xué)、逼尿肌收縮功能、IPSS及BS評分等方面均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)60～75歲男性患者；(2)入院前12～36 h有尿潴留且有尿頻、夜尿增多和進(jìn)行性排尿困難等下尿路癥狀者；(3)直腸指診示：前列腺側(cè)葉Ⅱ～Ⅲ度增生，質(zhì)韌，表面無明顯壓痛，中央溝變淺或消失；(4)恥骨上前列腺B超示前列腺增生，且膀胱剩余尿量>60 ml；(5)尿流動力學(xué)示最大尿流率(Qmax)<10 ml/s，且膀胱最大逼尿肌壓力(Pdet)<40 cmH2O；(6)均行TURP術(shù)，且術(shù)后證實(shí)為BPH者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無完整術(shù)前及治療后尿流動力學(xué)檢查資料及IPSS等評價者；(2)合并有嚴(yán)重心腦血管、神經(jīng)或內(nèi)分泌疾病者，以及有前列腺癌、下尿路結(jié)石或尿道狹窄者；(3)曾有前列腺或盆腔手術(shù)史，術(shù)后有尿道狹窄或尿失禁者；(4)2 w內(nèi)服用α受體拮抗劑或其他影響膀胱尿道功能者；(5)檢查示Pdet正?；蛟龈哒摺?/p>

表1 兩組患者的術(shù)前臨床資料比較

1.3治療方法 (1)手術(shù)治療：所有患者行TURP術(shù)及膀胱造瘺術(shù)，且均由手術(shù)操作技術(shù)熟練的副高職稱以上醫(yī)師完成。前列腺切除范圍以前列腺兩側(cè)葉達(dá)前列腺外科包膜、前列腺遠(yuǎn)端達(dá)精阜為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后留置18F膀胱造瘺管及22F三腔導(dǎo)尿管；予生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱且至沖洗液變清為止，約在術(shù)后1 w拔除三腔導(dǎo)尿管，并在移除后夾閉膀胱造瘺管，并囑患者自主排尿。患者均不能有效排尿，繼續(xù)觀察至逼尿肌有效自主收縮。留置膀胱造瘺管，并根據(jù)術(shù)后殘余尿量決定是否拔除；(2)僅對試驗(yàn)組患者行此治療方式。在術(shù)后功能逐漸恢復(fù)后將BA2008-Ⅳ型中頻治療儀的兩個電極對置或者并置膀胱區(qū)，電流頻率4 000～5 000 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為上限，并分別采用指數(shù)波、等幅波、變指波治療，約20～30 min/次，1次/d，以10次為1個療程，根據(jù)患者病情決定療程次數(shù)；(3)試驗(yàn)組患者術(shù)后加服α1受體拮抗劑阿呋唑嗪緩釋片2 mg，3次/d，并配合口服維生素E膠丸100 mg，3次/d。

1.4膀胱尿流動力學(xué)檢測 應(yīng)用尿流動力學(xué)檢查儀及測壓導(dǎo)管進(jìn)行檢測。按照ICS推薦的方法〔3〕測定，檢查時要求患者憋尿，先測定剩余尿量，后行膀胱灌注測壓及壓力-流率曲線測定。本研究在術(shù)后治療第1、2、3個月分別檢測兩組患者的尿流動力學(xué)指標(biāo)：Qmax、最大膀胱壓力、最大腹腔壓力、膀胱灌注總量(最大膀胱容量)及尿出量，其中Pdet=最大膀胱壓力-最大腹腔壓力，剩余尿量(PVR)=最大膀胱容量-尿出量。

1.5其他指標(biāo)觀察 對兩組患者術(shù)后治療第1、2、3個月進(jìn)行IPSS和BS評分。IPSS問卷表為患者自我評價問卷表，每個問題分0～5個不同等級的答案，每一等級代表某一癥狀發(fā)生的頻率，總分從0～35分；其中0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀。而BS評分為0～6分，也是一種等級答案得分方式。

2 結(jié) 果

2.1不同治療時間的兩組膀胱尿流動力學(xué)比較 與治療前比較，治療1、2、3個月后患者Qmax、Pdet及PVR均有不同程度改善(均P<0.05)，而在手術(shù)后的綜合治療中，每一時間點(diǎn)與前一時間比較，各項(xiàng)尿動力學(xué)指標(biāo)也均有明顯改善(均P<0.05)，在所有比較中均未見最大膀胱容量的明顯改善(P>0.05)；而對照組僅在手術(shù)治療2個月后逐漸出現(xiàn)不同程度的顯著改善(P<0.05)；尤為重要的是，兩組各項(xiàng)尿動力學(xué)指標(biāo)在同一治療時間點(diǎn)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。見表2。

2.2不同治療時間的兩組IPSS及BS評分比較 試驗(yàn)組患者兩項(xiàng)評分在治療前、治療1、2、3個月后比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，而對照組僅在手術(shù)治療后2個月出現(xiàn)了評分的明顯改善(P<0.05)，且兩組同一治療時間點(diǎn)比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者的膀胱尿流動力學(xué)比較

2.3分層分析 為了更好地選擇手術(shù)及綜合治療的對象，采用分層分析的方法對不同尿流動力學(xué)的多學(xué)科綜合治療患者進(jìn)行3個月后的療效比較分析，以期尋找具有明顯優(yōu)勢療效的手術(shù)時機(jī)。但結(jié)果未發(fā)現(xiàn)具有明顯優(yōu)勢療效的患者群體，有待進(jìn)一步大樣本、多項(xiàng)目研究進(jìn)一步尋求最佳手術(shù)時間。見表4。

表3 兩組患者的IPSS及BS評分比較

表4 試驗(yàn)組患者多學(xué)科綜合治療的療效分層分析結(jié)果

3 討 論

BPH是引起老年男性排尿障礙的最為常見的良性疾病之一。Wu等〔4〕報道稱BPH的總患病率已達(dá)43.68%以上。前列腺增生在組織病理學(xué)上要表現(xiàn)為間質(zhì)和腺體的混合性增生，而解剖功能學(xué)則是表現(xiàn)為前列腺增大(BPE)和下尿路癥狀(LUTS)為主的臨床癥狀，以及尿流動力學(xué)上的膀胱出口梗阻(BOO)。BPH的發(fā)生與年齡增長密切相關(guān)，一般最初發(fā)生在40歲以后，而到了60歲時，其發(fā)病率>50%，80歲時則達(dá)88%。相伴引起的排尿困難等癥狀也隨發(fā)病率的升高而增加。通常診斷為BPH的患者中，有約一半或以上的患者有中到重度的LUTS。BPH引起的臨床癥狀主要是由前列腺和膀胱之間的相互作用產(chǎn)生，且主要表現(xiàn)為膀胱刺激征和梗阻相關(guān)癥狀和梗阻的相關(guān)并發(fā)癥〔5〕。重要的是，膀胱逼尿肌收縮功能的受損是產(chǎn)生上述BPH癥狀的直接原因。簡單來說，長時間的BPH梗阻可導(dǎo)致膀胱逼尿肌萎縮、變薄或肥厚，引起收縮力逐漸下降，膀胱內(nèi)出現(xiàn)越來越多的PVR，導(dǎo)致膀胱過度充盈而膀胱容積不斷減小，逼尿肌功能逐漸呈失代償狀態(tài)，從而進(jìn)一步導(dǎo)致膀胱逼尿肌收縮力減弱。目前逐漸發(fā)現(xiàn)很多BPH患者的臨床癥狀主要是由逼尿肌功能障礙所致〔6〕。所以，單純針對解除BPH梗阻的TURP等手術(shù)治療方式并不能夠有效的解決BPH造成的膀胱逼尿肌功能障礙及其引發(fā)的相關(guān)術(shù)后臨床癥狀。

目前，針對BPH所致的梗阻性膀胱功能受損的治療方式主要有內(nèi)科治療和物理治療。對于藥物治療方式，現(xiàn)階段應(yīng)用較多的是α1受體拮抗劑，之前所述的BOO長期發(fā)展通常會引起膀胱α1受體變化，而α1受體對膀胱功能具有重要調(diào)控作用。近年研究證實(shí)，α1受體拮抗劑對BOO引發(fā)的膀胱功能障礙具有保護(hù)作用，且可能與α1受體拮抗劑能夠降低膀胱出口阻力有關(guān)〔7〕。目前多項(xiàng)研究〔8，9〕報道，多沙唑嗪(一種α1受體拮抗劑)可以抑制逼尿肌收縮功能障礙，并可能通過抑制由α1受體上調(diào)帶來膀胱收縮功能障礙發(fā)揮作用。而作為物理治療方式的一種，電刺激治療為術(shù)后或保守治療失敗的膀胱功能障礙者提供了一條較為有效的方法。但因?yàn)槟壳耙粋€標(biāo)準(zhǔn)化的電刺激參數(shù)和評價治療效果，以及合適的部位還未確定，所以電刺激治療還有待進(jìn)一步的探索和改進(jìn)。近年來有許多學(xué)者在研究電刺激的各種設(shè)備，其成功率一定會逐步提高。對于BPH所致的膀胱逼尿肌收縮力下降患者，術(shù)后綜合治療可能有效進(jìn)一步改善目前單純前列腺手術(shù)的膀胱逼尿肌功能恢復(fù)率不高的現(xiàn)狀，還可能有助于提高患者術(shù)后療效和臨床預(yù)后。

膀胱逼尿肌收縮力弱的主要原因有：長期梗阻，膀胱和逼尿肌不同程度萎縮和纖維化，從而使Pdet下降；再有，逼尿肌逐漸肥厚、萎縮和纖維化，導(dǎo)致逼尿肌僵硬，在膀胱最大容量減少時常伴膀胱壓力下降，膀胱排尿壓小于尿道阻力，從而出現(xiàn)PVR等。本研究結(jié)果也與其他報道〔10〕結(jié)果一致。且有待進(jìn)一步大樣本、多項(xiàng)目研究進(jìn)一步尋求最佳手術(shù)時間。

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