趙 寅 張 偉

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

高位髕骨與多種膝關(guān)節(jié)疾病有關(guān)，可導(dǎo)致髕前疼痛、髕骨脫位、髕骨軟化癥〔1〕。高位髕骨甚至被認(rèn)為導(dǎo)致髕老年人股骨關(guān)節(jié)炎一種獨(dú)立的高危險(xiǎn)因素〔2〕，路薇等〔3〕研究報(bào)道高位髕骨導(dǎo)致髕骨軟化癥的陽性率隨年齡增長(zhǎng)而增高，≥60歲組中的96例高位髕骨患者中髕骨軟化癥的陽性率為45.3%。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)其的相關(guān)研究及報(bào)道尤其是老年人X線測(cè)量較少。雖然國(guó)外有學(xué)者對(duì)其進(jìn)行過研究及探討，但是仍然對(duì)確立髕骨位置異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議。同時(shí)國(guó)外的高位髕骨診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于對(duì)歐美人種研究而確定的，目前國(guó)內(nèi)極少有研究探討國(guó)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用中國(guó)人。本文研究中國(guó)正常老年人膝關(guān)節(jié)X線影像中針對(duì)高位髕骨測(cè)量參數(shù)的數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 隨機(jī)收集吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院100例膝關(guān)節(jié)無癥狀體征的老年人X線影像，包括膝關(guān)節(jié)側(cè)位及髕骨軸位像，其中男55例，女45例，年齡60～68〔平均62.3±1.6)〕歲。

1.2X線片的拍攝

1.2.1側(cè)位像 所有人員均取仰臥位，用特制體位架保持和固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30°位。使股四頭肌放松，拍攝側(cè)位像，并且觀察側(cè)位像確定脛骨、股骨無內(nèi)外旋及脛骨無內(nèi)外翻。拍攝X線側(cè)位像時(shí)，膝關(guān)節(jié)周圍放置直徑為50.0 mm的金屬球作為標(biāo)尺，避免由于電腦顯示比例而造成的誤差。依據(jù)不同計(jì)量手段測(cè)量并收集參數(shù)數(shù)據(jù)，方法如下：① Blumensaat法：患者膝關(guān)節(jié)屈曲 30°時(shí)，髁間窩頂部在側(cè)位像所顯示的三角形硬化線投影稱Ludloff三角，在其底邊向前做延長(zhǎng)線(即Blumensaat線)，測(cè)量髕骨下極與該線的垂直距離(記為a)。若髕骨下極未與Blumensaat線相交，a為正值；若相交，a為負(fù)值。正常髕骨下極應(yīng)與該線相交。若髕骨下極位于該線的垂直距離超過 5 mm，即為高位髕骨。②Insall-Salvat 指數(shù)(ISR)〔4～6〕：測(cè)量髕肌、腱長(zhǎng)度，即自髕骨下級(jí)至脛骨結(jié)節(jié)頂點(diǎn)上緣(A)；再測(cè)量髕骨最長(zhǎng)對(duì)角線的長(zhǎng)度(B)，計(jì)算A/B之比。兩者之比正常值為 0.8～1.2，>1.2為高位髕骨，<0.8為低位髕骨。③Blackburne-Peel法：測(cè)髕股關(guān)節(jié)面下緣至脛骨平臺(tái)的垂直距離(C)，再測(cè)髕股關(guān)節(jié)面的長(zhǎng)度(D)，計(jì)算C/D比值。正常C/D比值為0.8，>1.0為高位髕骨。見圖1，圖2。

圖1 比值法Insall-Salvat

圖2 Blackburne-Peel

1.2.2髕骨軸位像 所有人員仰臥，用特制體位架保持和固定膝關(guān)節(jié)于屈曲 30°位，使股四頭肌放松。將X射線球管置于髕股關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)，使發(fā)出的射線光束平行于髕骨長(zhǎng)軸;將膠片盒置于髕股關(guān)節(jié)近側(cè)，使膠片和X射線光束及髕骨面呈 90°。檢測(cè)參數(shù)及方法如下〔7〕：①股骨滑車溝角：髕骨軸位片，股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)M、L分別與滑車溝最低點(diǎn)S的連線組成的夾角，為股骨滑車溝角，正常股骨滑車溝角為(138±6)°。②髕股協(xié)調(diào)角：OS為股骨滑車溝角的角平分線，RS為滑車溝最低點(diǎn)與髕骨中央嵴最低點(diǎn)連線，OS與RS的夾角為髕股協(xié)調(diào)角。當(dāng)RS位于OS內(nèi)側(cè)時(shí)，角度為負(fù)值，反之為正值，正常髕股協(xié)調(diào)角為(-8±9)°。③外側(cè)髕股角：股骨內(nèi)外髁最高點(diǎn)連線ML與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切線的夾角為外側(cè)髕股角，該角開口向外側(cè)時(shí)，角度為正，反之為負(fù)，正常外側(cè)髕股角為(7.8±3.1)°。④髕骨外移度：經(jīng)股骨內(nèi)髁最高點(diǎn)作內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線的垂線，垂線與髕骨內(nèi)緣間的距離為髕骨外移度，位于垂線內(nèi)側(cè)時(shí)，數(shù)值為負(fù)，反之為正，正常情況下92%的髕骨內(nèi)緣位于垂線內(nèi)或垂線上，8%位于垂線外側(cè)，但距離不超過2 mm。見圖3，4。

圖3 股骨滑車溝角與髕股協(xié)調(diào)角

圖4 外側(cè)髕股角及髕骨外移度

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

膝關(guān)節(jié)X線片各項(xiàng)計(jì)測(cè)參數(shù)結(jié)果均在目前公認(rèn)的正常位置髕骨參數(shù)范圍內(nèi)。本研究所有計(jì)測(cè)參數(shù)男、女組之間的數(shù)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表1。

表1 100例膝關(guān)節(jié)各參數(shù)結(jié)果

3 討 論

高位髕骨的影像學(xué)診斷手段主要包括X線、CT、MRI，雖然CT對(duì)于骨質(zhì)顯影及相關(guān)測(cè)量相對(duì)于X線更加精確，但是費(fèi)用高昂及輻射危害巨大。MRI對(duì)于髕韌帶等軟組織可清晰的顯影，且不存在輻射，但是費(fèi)用使部分患者難以接受。因此X線測(cè)量費(fèi)用低，輻射量小，且對(duì)于高位髕骨的初步診斷被大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者及患者接受。同時(shí)，通過對(duì)膝關(guān)節(jié)X線片各種計(jì)量數(shù)據(jù)的測(cè)量，可進(jìn)一步對(duì)該疾病進(jìn)行臨床分級(jí)，對(duì)早期估計(jì)預(yù)后及臨床治療的指導(dǎo)提供依據(jù)。因此明確目前國(guó)外常用的膝關(guān)節(jié)X線片有關(guān)高位髕骨的診斷測(cè)量參數(shù)是否適用于中國(guó)老年人及明確其是否因性別產(chǎn)生差異有重要意義。

Laurin等〔8〕的研究提示，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)在20°～30°之間屈伸活動(dòng)時(shí)，髕骨大部分處在股骨髁間溝入口較淺的位置，同時(shí)股四頭肌及膝內(nèi)側(cè)韌帶也處于松弛狀態(tài)，故導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)處于相對(duì)不穩(wěn)定狀態(tài)。因此大多數(shù)髕骨半脫位及脫位發(fā)生在膝關(guān)節(jié)處于該活動(dòng)范圍內(nèi)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲角度超過30°，髕骨則滑入股骨髁間溝較深的中心部而自動(dòng)復(fù)位，此時(shí)攝片會(huì)導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)定的假陰性率增高。Merchant法是用于診斷高位髕骨的另一種常用的膝關(guān)節(jié)軸位攝片法(屈膝45°位的軸位片)，雖然髕骨處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)使測(cè)量值重復(fù)性好，但同時(shí)也使髕骨不穩(wěn)定的假陰性率亦隨之增高〔9〕。

Blumensaat法被國(guó)內(nèi)外公認(rèn)為髕骨下極至Blumensaat線的距離超過5 mm即可認(rèn)為是高位髕骨，但也有學(xué)者〔10〕報(bào)道將該距離超過10 mm歸為高位髕骨。

Sevahi等〔11〕認(rèn)為雖然Blumensaat法對(duì)于高位髕骨的患者可進(jìn)行高效的篩檢，但是由于得到的數(shù)據(jù)受較多因素影響使通過該法得到的結(jié)果同其他方法存在一定偏差，因此不能將廣泛應(yīng)用于診斷高位髕骨中。李振宙等〔12〕也在研究中指出Blackburne法雖然不受膝關(guān)節(jié)屈曲程度影響，實(shí)用性強(qiáng)，但由于該法可能受脛骨平臺(tái)解剖形態(tài)多樣化的影響而導(dǎo)致其變異系數(shù)較大。Seil〔13〕報(bào)道在高位髕骨的影像學(xué)計(jì)測(cè)的5項(xiàng)參數(shù)(Insall-Salvati指數(shù)，modified Insall-Salvati ，Blackburne-Peel 法，Caton-Deschamps，Labelle-Laurin )中，Blackburne-Peel 法能夠?qū)⒉煌^測(cè)者造成的測(cè)量誤差降至最低，所以認(rèn)為其為診斷高位髕骨最合適的檢測(cè)指標(biāo)。因此，老年人膝部存在不同程度的骨質(zhì)退變，即使髕骨位置正常，在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)X線影像測(cè)量時(shí)仍然容易出現(xiàn)單一指標(biāo)異常的情況，因此以膝關(guān)節(jié)X線片計(jì)測(cè)參數(shù)診斷高位髕骨時(shí)，不能使用單一參數(shù)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其對(duì)于影像學(xué)特點(diǎn)不典型的老年患者，應(yīng)結(jié)合多種診斷方法及臨床癥狀體征綜合考慮。

Upadhyay等〔14〕報(bào)道由于印度人的生活習(xí)性中經(jīng)常處于蹲、盤腿而坐及跪地等，對(duì)髕股關(guān)節(jié)發(fā)育造成影響，所以認(rèn)為Insall-Salvati指數(shù)范圍確定為0.7～1.5更適用于印度人。對(duì)于在生活史中經(jīng)常存在上述行為而對(duì)髕股關(guān)節(jié)發(fā)育造成影響的患者，進(jìn)行高位髕骨的診斷時(shí)，不應(yīng)局限于統(tǒng)一的參數(shù)范圍。

本次研究計(jì)測(cè)參數(shù)的數(shù)據(jù)均從無髕股關(guān)節(jié)癥狀及體征的老年中國(guó)人獲取，僅明確用于診斷高位髕骨的X線影像計(jì)測(cè)參數(shù)的正常范圍，以此驗(yàn)證國(guó)際上對(duì)于高位髕骨疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于中國(guó)老年人具有適用性，且各診斷標(biāo)準(zhǔn)不因性別產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但進(jìn)行該病老年人診斷時(shí)不宜僅使用單一的參數(shù)及局限于統(tǒng)一的參數(shù)范圍。

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