魏立亞 寧 彬 龐 云

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518035)

超聲檢查已廣泛用于外周血管疾病的診斷、隨訪以及療效評價。目前，超聲是下肢深靜脈血栓形成(DVT)的首選檢查方法，對膝上段靜脈的診斷率幾乎達100%，但是對小腿DVT的檢出率受水腫、肥胖、檢查者手法等因素影響，容易漏診〔1，2〕。本文應(yīng)用超聲造影觀察小腿急性DVT形成后(膝上段無血栓形成)雙側(cè)股總靜脈血流動力學(xué)變化特征，探討肥胖、水腫等患者小腿DVT的檢查方法。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，經(jīng)超聲檢查診斷為單側(cè)小腿急性DVT患者15例(脛后、腓及肌間靜脈至少一支并排除膝上段血栓)，排除慢性DVT 或淺靜脈血栓形成及大隱靜脈瓣功能不全，男8例，女7例，年齡54～78歲，平均(65.5±10.9)歲，其中小腿腫脹7例。設(shè)立健康對照組，經(jīng)超聲檢查排除DVT，共12例，男7例，女5例，年齡45～59歲，平均(53.6±5.2)歲。組間性別及年齡無差異。

1.2儀器與方法

1.2.1超聲儀器 使用GE公司生產(chǎn)的Logiq9彩色超聲儀，隨機配置時間-強度曲線分析軟件。探頭選擇：7 L線陣探頭，探頭頻率5～10 MHz。增益調(diào)節(jié)保證圖像信號顯示清晰；動態(tài)范圍(DR)選擇在55%～70%；聚焦點置于感興趣區(qū)或稍遠端，造影前后儀器設(shè)置條件保持不變；成像技術(shù)采用GE Logiq 9隨機附置的編碼反向諧頻成像技術(shù)(CPI)；超聲輸出功率為低機械指數(shù)(MI 0.1～0.15)。

1.2.2超聲造影劑(USCA)及造影方法 USCA使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的注射用六氟化碳微泡造影劑，商品名聲諾維(SonoVue)。

USCA的標(biāo)準(zhǔn)配液操作嚴格按照該產(chǎn)品說明書上的標(biāo)準(zhǔn)程序進行，抽取配置好的溶液2.4 ml，經(jīng)前臂淺靜脈快速注入，觀察股總靜脈微泡灌注特征，當(dāng)血管內(nèi)造影劑微泡完全洗出后重復(fù)注入2.4 ml，觀察對側(cè)股總靜脈微泡灌注特征。

1.2.3觀察項目和指標(biāo) 觀察研究組與對照組造影劑微泡灌注特征，成像分析系統(tǒng)特定區(qū)域(ROI)位置選擇在大隱靜脈匯入股總靜脈近心端1～2 cm，取樣容積大小相同。雙側(cè)時間-強度曲線(TIC)均選取同一時刻進行對照分析(本研究兩側(cè)時間差為2～3 s)。參數(shù)包括雙側(cè)股總靜脈內(nèi)造影劑微泡出現(xiàn)時間(位置選擇同上)、達峰值時間、峰值強度及造影劑微泡與管壁間低回聲帶寬度(簡稱低回聲帶寬度)，分析TIC變化規(guī)律。

2 結(jié) 果

2.1經(jīng)肘靜脈造影觀察兩側(cè)股總靜脈、股淺、深靜脈的微泡灌注特征 研究組健側(cè)及對照組雙側(cè)股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈自造影劑進入到完全充盈管腔的過程中，造影劑微泡分布均勻、與靜脈管壁分界清晰，并迅速達管腔邊緣，緊貼管壁，與管壁邊緣有一細線狀低回聲帶(圖1A)。研究組患側(cè)造影劑充盈管腔過程中，造影劑與管腔周邊低回聲帶較寬，造影劑微泡分布不均勻，管腔周邊與充盈的造影劑微泡間可見寬窄不均勻的低回聲區(qū)，隨時間推移，低回聲帶寬度可逐漸變窄，但仍較健側(cè)明顯增寬，并且與造影劑微泡的高回聲形成較鮮明的對比，患側(cè)與健側(cè)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(圖1B)。對照組雙側(cè)股總靜脈微泡灌注無顯著性差異。見表1。

表1 兩組雙側(cè)股總靜脈造影劑微泡灌注參數(shù)

A健側(cè)

B患側(cè)

2.2雙側(cè)股總靜脈微泡灌注特征的TIC定量結(jié)果分析 研究組雙側(cè)股總靜脈造影劑微泡出現(xiàn)時間及達峰時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖2；峰值強度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組雙側(cè)股總靜脈微泡灌注的上述各參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

患側(cè)(64.12 s)

健側(cè)(48.97 s)

3 討 論

DVT的診斷方法隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展日益成熟〔3〕。超聲的優(yōu)勢是可以直觀顯示血流情況，但肥胖、水腫病人小腿深靜脈的加壓超聲檢查或擠壓效果不好，加之血流緩慢，無自發(fā)回流，導(dǎo)致靜脈內(nèi)血流顯示不清。超聲造影劑中氣體微泡的散射強度比血液中的紅細胞大1 000倍以上，可以增強血流信號的強度，提高對深部極低速血流信號檢出的敏感性〔4〕。超聲造影近年來廣泛應(yīng)用與外周血管的檢查。Ubbink等〔5〕對14例常規(guī)彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示不清的下肢動脈應(yīng)用SonoVue進行檢查，造影后檢查的信心由56%提高到91%，對下肢動脈閉塞的診斷特異性為100%。腘動脈及其分支包括脛后動脈、脛前動脈及腓動脈由于血管細、位置深、流量小，CDFI檢查存在困難。Eiberg等〔6〕對60條血管的檢查顯示造影前診斷不明確的有37條，造影后為11條，在造影后明確診斷的26條血管中有19條(73%)改變了原來的診斷結(jié)果，并經(jīng)動脈造影證實。本研究發(fā)現(xiàn)，患側(cè)造影劑微泡灌注出現(xiàn)時間、及達峰值時間較健側(cè)明顯延長，原因可能為該側(cè)小腿急性DVT的形成，導(dǎo)致凝血機制的激活，導(dǎo)致血流緩慢、淤滯，因此造影劑流動緩慢，導(dǎo)致造影劑微泡出現(xiàn)時間較對側(cè)明顯延長，并且從微泡進入到達峰值時間后，造影劑微泡濃度不均一，表現(xiàn)為管腔周邊造影劑濃度極低，呈不規(guī)則低回聲區(qū)，內(nèi)可見少量造影劑微泡充盈，管腔中心造影劑濃度較大，但分布不均勻，說明血流速度緩慢、方向變化大，管腔周邊血流滯緩，導(dǎo)致造影劑充盈少，低回聲帶較對側(cè)明顯增寬。因此可通過造影后是否有血流瘀滯現(xiàn)象(低回聲帶較寬)分析小腿急性DVT的可能性。

經(jīng)靜脈聲學(xué)造影TIC較早應(yīng)用于評價心肌缺血的血流灌注情況，并取得較好的效果。研究證明造影劑微泡的血流動力學(xué)與紅細胞完全相似〔7，8〕，當(dāng)一定量的造影劑迅速進入血液后，根據(jù)臟器某部位的聲學(xué)強度隨時間變化的關(guān)系，即可建立造影劑TIC。由于它結(jié)合了造影劑造影的動態(tài)過程和聲學(xué)強度的變化過程，因此含有豐富的定量信息，由TIC得出的相關(guān)參數(shù)如峰值視頻強度等與血流的變化有良好的相關(guān)關(guān)系〔9〕。目前TIC主要應(yīng)用于實質(zhì)性臟器及實體腫瘤的研究，如肝臟、腎臟及肝、腎等實性占位，主要是通過基礎(chǔ)-峰值視頻強度差值代表某區(qū)域內(nèi)的血流灌注情況。TIC在血管疾病中的應(yīng)用尚少。本研究中患側(cè)造影劑較健側(cè)流動緩慢；患側(cè)造影劑達峰值后呈平臺期改變，視頻強度保持不變，血流有一過性的滯緩，健側(cè)及對照組雙側(cè)股總靜脈微泡灌注達峰值后均無平臺期表現(xiàn)；并且患側(cè)達峰值時間較對側(cè)明顯延長，說明小腿急性DVT可導(dǎo)致該側(cè)下肢血流瘀滯。通過研究發(fā)現(xiàn)，TIC可定性、定量分析靜脈血流動力學(xué)變化，造影后通過造影劑出現(xiàn)時間、達峰值時間及各時期不同取樣點視頻強度的變化可判斷血流淤滯、緩慢的發(fā)生，因此上述造影劑灌注的參數(shù)變化及低回聲帶寬度的差異可間接判斷小腿急性DVT的發(fā)生(尤其水腫、肥胖患者)，協(xié)助臨床早期診斷，改善患者預(yù)后。

4 參考文獻

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