張 強 付海濤 范家強 郝云甲 齊治平 尹 征 陳 偉

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130033)

隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的日益普及、手術(shù)適應(yīng)證的不斷擴大，手術(shù)方式也不斷增加，骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換、生物型人工髖關(guān)節(jié)置換、混合型人工髖關(guān)節(jié)(髖臼側(cè)生物學(xué)固定，股骨側(cè)采用骨水泥固定)置換也得到了越來越廣泛的應(yīng)用〔1〕。同時患者手術(shù)年齡范圍逐漸放寬，特別是老年人(年齡>70歲)在不同人工髖關(guān)節(jié)置換中，遠期隨診出現(xiàn)假體松動、下沉、骨折等并發(fā)癥的病例越來越多〔2〕。對老年人來說，采用何種方式的人工髖關(guān)節(jié)置換是一項很重要的研究方向。本文就采用骨水泥髖關(guān)節(jié)置換、非骨水泥髖置換和混合髖關(guān)節(jié)置換治療 70 歲以上老年人的療效進行比較。

1 材料和方法

1.1一般資料 選擇2002年5月至2011年5月64例患者，其中行骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例(骨水泥組)，男11例，女9例;股骨頭壞死男3例，女3例，股骨頸骨折男5例，女3例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎男3例，女3例，年齡71～79歲。非骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例(非骨水泥組)，男13例，女9例；股骨頭壞死男3例，女3例;股骨頸骨折男5例，女4例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎男4例，女2例，年齡73～81歲?；旌象y關(guān)節(jié)置換術(shù)22例(混合髖組)，男11例，女11例；股骨頭壞死男4例，女3例；股骨頸骨折男4例，女3例；髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎男3例，女5例；年齡71～81歲。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前計劃：綜合分析： 患者入院后行全面體格檢查和常規(guī)實驗室檢查,以全面評估患者的狀態(tài)及接受手術(shù)的耐受性，對影響手術(shù)安全的內(nèi)科并存病及時處理。X線檢查：術(shù)前拍攝等比例雙髖正位像及髖關(guān)節(jié)側(cè)位像，以觀察比較兩側(cè)髖關(guān)節(jié)。假體選擇：將假體的模板在患者的X線片上測量，選用適合應(yīng)用的假體。

麻醉方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻；患者體位：所有患者均采取健側(cè)臥位；手術(shù)路徑：取后外側(cè)切口,顯露髖關(guān)節(jié)囊并切開，在屈髖內(nèi)收、內(nèi)旋位將股骨頭向后脫位，于小轉(zhuǎn)子上約 1.5 cm 處作一切骨線,用電鋸截斷股骨頸,取出股骨頭。用髖臼銼(從小號到大號)磨削髖臼軟骨面，直到所有軟骨已去除，顯露出軟骨下骨及松質(zhì)骨，注意保護軟骨下骨，經(jīng)脈沖沖洗后，選擇大小合適的髖臼假體， 對骨水泥髖關(guān)節(jié)置換組，髖臼底鉆數(shù)個柱孔，以便骨水泥填充，再將骨水泥假體植入后用生物學(xué)假體安裝植入、非骨水泥髖關(guān)節(jié)置換組髖臼側(cè)用生物學(xué)假體安裝植入，混合髖關(guān)節(jié)置換組髖臼側(cè)用生物學(xué)假體植入，髖臼假體植入時注意外展角及前傾角。顯露近端股骨側(cè)，用髓腔銼(從小號到大號)銼磨股骨髓腔，試放假體，注意恢復(fù)正常的股骨頸長度，復(fù)位后注意檢查患肢的松緊度，以及雙下肢是否等長。經(jīng)檢查調(diào)試后，脈沖沖洗髓腔后，非骨水泥髖關(guān)節(jié)置換組采用生物學(xué)假體壓配固定，骨水泥組及混合髖關(guān)節(jié)置換組選擇濕砂期用骨水泥槍加壓注射骨水泥至骨髓腔，植入股骨柄假體，安放股骨頭頸假體，復(fù)位，檢查其穩(wěn)定性和活動度滿意后，逐層關(guān)閉切口。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件行方差分析。

2 結(jié) 果

2.1三組術(shù)后并發(fā)癥比較 所有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時間40～90 min，平均50 min，術(shù)中出血200～400 ml，平均230 ml。術(shù)后并發(fā)癥及處理：術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓1例，經(jīng)用低分子肝素、復(fù)方丹參注射液等處理得到恢復(fù)。出現(xiàn)術(shù)后感染2例，切口感染較為表淺，經(jīng)及時選用敏感抗生素、傷口換藥等處理感染得到控制。有12例假體松動下沉，6例經(jīng)翻修治愈。出現(xiàn)1例后脫位，給予牽引手法復(fù)位，未復(fù)發(fā)。

骨水泥組、非骨水泥組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，出現(xiàn)假體松動下沉情況均比混合髖組早，混合髖組優(yōu)于骨水泥組、非骨水泥組(P<0.05)，其中骨水泥組脫位1例，假體松動4例，感染2例，下肢深靜脈血栓1例，腦梗死2例；非骨水泥組僅假體松動7例，混合髖組僅1例。

2.2Amstutz分區(qū)法進行X線評價 髖臼測出現(xiàn)透光區(qū)5例，股骨側(cè)松動下沉12例。其中骨水泥組髖臼側(cè)3區(qū)3例，2區(qū)1例；非骨水泥組髖臼側(cè)3區(qū)1例，股骨側(cè)1區(qū)2例，6區(qū)1例，7區(qū)3例；混合髖組，股骨側(cè)7區(qū)1例。

2.3三組術(shù)前術(shù)后Harris評分比較 見表1。

表1 三組術(shù)前、術(shù)后Harris評分比較

3 討 論

老年人的骨質(zhì)條件是假體選擇的主要指標，假體的穩(wěn)定性，往往是依靠患者的骨質(zhì)條件及假體與骨質(zhì)良好的匹配，老年人(年齡>70歲)的骨質(zhì)條件往往較差，骨質(zhì)疏松較為明顯，這是影響假體穩(wěn)定性的重要原因，對于老年人或多或少都存在骨質(zhì)疏松的問題，特別是女性老年患者更為明顯。本研究提示，在術(shù)前有條件都應(yīng)進行骨密度檢查，骨質(zhì)疏松明顯的一定會影響假體的穩(wěn)定性，因此對生物學(xué)假體及骨水泥假體的選擇，骨密度的檢查應(yīng)有參考意義。另外，術(shù)前對于老年人的X線分析，同樣是假體選擇的重要依據(jù)，X線應(yīng)測定皮質(zhì)骨厚度與髓腔直徑大小，它們的比值也能間接反映出骨質(zhì)狀況，有研究〔3〕表明峽部最小髓腔內(nèi)徑的測量值同皮質(zhì)厚度的比值與選擇假體具有很高的相關(guān)性。對于老年人來講骨質(zhì)條件對于假體選擇的重要性是不僅要達到假體初始的穩(wěn)定性固定，而且還要達到長期的穩(wěn)定性。

對于老年人股骨側(cè)假體的選擇，Ritter〔4〕的研究表明，通過老年人骨水泥固定型和非骨水泥固定型假體全髖置換(THA)術(shù)后的對比研究，股骨側(cè)發(fā)現(xiàn)非骨水泥固定型THA術(shù)后的假體在達到穩(wěn)定前大多有假體下沉。本研究也得到相似的結(jié)果。而骨水泥假體適合那些骨質(zhì)疏松的患者，假體無論是初始穩(wěn)定型還是長期穩(wěn)定型都表現(xiàn)良好的固定效果，另有研究〔5〕表明,骨質(zhì)疏松患者采用骨水泥固定假體較非骨水泥固定松動率明顯降低。

對于髖臼側(cè)假體的選擇，老年人卻表現(xiàn)出不同的效果，Mulroy等〔6〕對47例老年人骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨訪15.3年(14.1～16.5年),而髖臼假體無菌性松動發(fā)生率為21.3% (10/47)。而Gaffey等〔7〕報道老年人非骨水泥髖臼假體15年生存率為94.8%。因此在髖臼側(cè)應(yīng)盡量使用生物型假體,只有在嚴重骨質(zhì)疏松或包容性差打入試模不穩(wěn)定的情況下選用骨水泥假體。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，骨水泥髖臼側(cè)的松動率是20%(4/20)，而非骨水泥髖臼側(cè)是2.3%(1/44)，這表明老年人生物學(xué)髖臼優(yōu)于骨水泥髖臼。

而對于混合型(髖臼生物型，股骨柄骨水泥)表現(xiàn)出良好的效果，Woolson等〔8〕報道121例老年人行混合髖平均6年的隨訪結(jié)果，6髖(5%)因股骨假體無菌性松動而翻修,髖臼假體未出現(xiàn)松動。Lewallen等〔9〕對152例老年人混合髖患者隨訪5.9年，1髖(0.7%)因髖臼假體無菌性松動再行翻修，3髖(2.2%)因股骨假體無菌性松動翻修，總翻修率為3.6%。本組病例中也得到同樣的結(jié)果，并且混合型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥少，無論初始穩(wěn)定、長期穩(wěn)定效果都很滿意。

減少手術(shù)的并發(fā)癥是老年人進行全髖關(guān)節(jié)置換的重要方面，老年人行人工髖關(guān)節(jié)置換的主要目的是提高生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?；旌闲腿斯りP(guān)節(jié)置換股骨側(cè)采用骨水泥固定，可提供術(shù)后滿意的即時固定,允許患者術(shù)后早期負重，患者術(shù)后 3～4 d天扶助步車下地行走,縮短了臥床時間,減少了長期臥床帶來的各種并發(fā)癥,提高了患者的生活質(zhì)量,效果滿意。在本組研究中，行混合髖關(guān)節(jié)置換患者2～3 d開始下地，這大大減少了長期臥床帶來的尿路感染、壓力性潰瘍等并發(fā)癥。

由于骨水泥同樣存在很多問題，骨水泥反應(yīng)，出現(xiàn)并發(fā)癥多是術(shù)后腦梗，有研究〔10〕表明，采用經(jīng)食道超聲圖作為診斷工具，結(jié)果提示骨水泥型全髖置換術(shù)后形成的血栓直徑更粗，長度更長。本研究說明混合髖可以減少骨水泥的使用，因此會大大減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。

對于髖臼側(cè)骨水泥固定假體，手術(shù)要求技術(shù)高，髖臼前傾、外展角擺放不當(dāng)，極易造成脫位，很難翻修取出假體。髖臼側(cè)選用生物型假體可以根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整髖臼位置、方向，有效減少術(shù)中脫位發(fā)生的概率。另外骨水泥型髖臼假體無菌性松動多與生物效應(yīng)有關(guān)，即磨損碎屑激活巨噬細胞，釋放大量細胞因子，誘發(fā)骨溶解，進而影響髖臼假體的固定，因此髖臼側(cè)選用生物型假體可以不僅減少骨水泥對假體穩(wěn)定性的影響，也減少并發(fā)癥的發(fā)生率。 對于混合型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并不影響假體壽命，有研究〔11〕表明混合型初次THA術(shù)中骨水泥假體的遠期生存率令人滿意,采用第3代骨水泥技術(shù)固定的股骨假體取得與現(xiàn)代非骨水泥假體柄相近的遠期生存率。

綜上，混合型(髖臼側(cè)生物學(xué)、柄骨水泥固定)出現(xiàn)并發(fā)癥少，臨床效果好，適合老年人的一種髖關(guān)節(jié)置換方式。

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