陳 科 樸勇瑞 謝國明 張 琦 沈燕萍 彭 敏 萬 鵬

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院腫瘤放化療中心33病區(qū)，浙江 寧波 315040)

肺癌是臨床較為常見的惡性腫瘤之一，近年來我國的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。其中，非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的患病人數(shù)占肺癌總?cè)藬?shù)的75%～80%左右，且絕大多數(shù)NSCLC患者在就診時就己發(fā)展至晚期，病死率極高〔1,2〕。由于單純的放、化療治療NSCLC敏感性不強，近年來采用同步療法或是序貫療法，取得了較好地臨床治療效果，能明顯提高病人生存率〔3,4〕。本研究旨在對老年Ⅲ期NSCLC患者探討同步放化療加鞏固化療與序貫療法治療NSCLC的近、遠(yuǎn)期療效差異及毒副反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 抽選2006年3月至2009年5月我院收治的113例老年Ⅲ期NSCLC患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)臨床病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為老年Ⅲ期NSCLC，患者不愿或不能進(jìn)行手術(shù)治療；排除合并第二原發(fā)腫瘤的患者。按分層隨機分組法分為序貫組和同步組，序貫組56例；男40例，女16例，年齡61～79歲，平均(69.5±5.7)歲,病理類型：鱗癌39例、腺癌16例、其他1例，卡氏功能狀態(tài)評分(KPS)：<70者18例、≥70者38例，國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期：Ⅲa期25例、Ⅲb期31例；同步組57例，男41例，女16例，年齡62～81歲，平均(69.2±5.9)歲，病理類型：鱗癌38例、腺癌17例、其他2例，KPS評分：<70者17例、≥70者40例，UICC分期：Ⅲa期26例、Ⅲb期31例；兩組性別、病理類型、年齡、UICC分期等臨床體征比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1方法 序貫組先行2～6個周期(中位為2 w)的化療治療后開始予以放療治療，放療后再予以0～4個周期(中位為2 w)的化療。同步組化療第1天即開始行放療治療，同步2個周期減量化療(每隔3 w)，放療后再予以2～4個周期(平均2個周期)的同方案鞏固化療，化療方案為第3代艾素及順鉑(TP)/蓋諾及順鉑(NP)/健擇及順鉑(GP)法。

1.2.2化療方案 均為第3代化療方案，在進(jìn)行化療前，予以每周期血液學(xué)、生化檢測及評估化療藥物的毒副反應(yīng)。

1.2.2.1準(zhǔn)劑量化療方案 TP:艾素75 mg/m2，第1天；予以順鉑40 mg/m2，第1、2、3天。GP:健擇1 250 mg/m2，第1、8天；順鉑使用同TP。NP:蓋諾30 mg/m2，第1、8天；順鉑使用同上。每隔3 w重復(fù)進(jìn)行化療1次。

1.2.2.2標(biāo)同步放化療加鞏固化療組減量化療方案 TP:艾素60 mg/m2，第1天；予以順鉑25 mg/m2，第1、2、3天。NP：蓋諾,劑量為25 mg/m2，第1、8天；順鉑使用方法TP。GP:健擇800 mg/m2，第1,8天；順鉑使用方法TP。

1.2.3胸部放療 本研究均采用三維適形放療，放射劑量：50～74 GF/25～37 f,按國際輻射與測定委員會所制定的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定靶區(qū)，腫瘤區(qū)包括CT檢測顯示下的原發(fā)病灶以及在縱隔內(nèi)>1 cm的淋巴結(jié)或是經(jīng)病理已證實的淋巴結(jié)，臨床靶區(qū):腫瘤區(qū)外放6～8 mm左右，計劃靶區(qū)可以考慮患者肺的呼吸動度以及其擺位誤差適當(dāng)?shù)赝夥排R床靶區(qū)。脊髓受量≤40 GY，雙肺V20不超過30%，心臟V40不超過30%，食管V50≤50%。

1.3療效判定 ①參考實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)進(jìn)行評價〔5〕，完全緩解(CR):患者全部病灶消失，維持時間至少4 w；部分緩解(PR):患者病灶縮小≥30%，且維持時間至少4 w；進(jìn)展(PD):患者病灶增加>20%或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定(SD):部分緩解和進(jìn)展之間稱之為穩(wěn)定。客觀有效率=CR+PR。②生存期從開始治療直至出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。③按WHO腫瘤治療毒副反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)對毒副反應(yīng)進(jìn)行評價。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清CD44v6和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平治療前后比較 兩組治療前sCD44v6和sVEGF水平比較無顯著差異(P>0.05)，治療后，同步組sCD44v6和sVEGF水平均明顯低于序貫組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組療效比較 同步組客觀有效率明顯高于序貫組(χ2=9.998 5，P=0.001 6)。見表2。

2.3兩組1、3年的總生存率及無進(jìn)展生存率 同步組1、3年的生存率為75.4%(43/57)、41.9%(18/43)，無進(jìn)展生存率為50.9%(29/57)、16.3%(7/43)；序貫組1、3年的生存率為41.1%(23/56)、13%(3/23)，無進(jìn)展生存率為14.3%(8/56)、0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4毒副反應(yīng) 兩組患者主要毒副反應(yīng)為骨髓抑制、因放射引起的食管炎、肺炎以及消化道反應(yīng)，同步組Ⅲ～Ⅳ級毒副反應(yīng)發(fā)生率與序貫組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.567 5，P=0.109 1)。見表3。

表1 兩組血清CD44v6和VEGF水平對比

表2 兩組治療療效比較〔n(%)〕

表3 兩組毒副反應(yīng)比較〔n(%)〕

3 討 論

失去最佳手術(shù)治療機會的NSCLC患者，其總的5年生存率據(jù)報道統(tǒng)計僅在13%左右。放化療是其常規(guī)的治療手段，但是單獨使用治療效果往往欠佳。目前認(rèn)為化放療聯(lián)合應(yīng)用于臨床治療效果優(yōu)于單獨放療，同時進(jìn)行化放療治療效果優(yōu)于序貫化放療法，同步放化療具有以下幾點治療優(yōu)勢:①有效協(xié)同作用，使用化療藥物能夠增強癌細(xì)胞對放射治療的敏感性，放療又可增強化療的細(xì)胞毒性；②對患者的隱形病灶具有控制作用；③抑制癌細(xì)胞的加速增殖速度；④抑制治療時克隆腫瘤細(xì)胞的對抗；⑤合理利用局部以及全身治療空間，以提高療效〔6,7〕。

國內(nèi)外大量研究表明，造成NSCLC預(yù)后不良的主要因素為腫瘤局部侵襲與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤轉(zhuǎn)移需要經(jīng)多因素和多環(huán)節(jié)的參與，其中腫瘤細(xì)胞外基質(zhì)降解、形成新生血管以及細(xì)胞脫離原發(fā)灶是腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的重要因素。分子生物學(xué)發(fā)現(xiàn)血清CD44v6是具有高特異性的一類單鏈跨膜糖蛋白，參與信號傳導(dǎo)，并且能促進(jìn)細(xì)胞黏附等等。它在細(xì)胞與細(xì)胞、外基質(zhì)間具有介導(dǎo)作用，與多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移浸潤存在密切聯(lián)系〔8,9〕。張小濤等〔10〕研究說明肺癌患者血清CD44v6高表達(dá)預(yù)后更易發(fā)生周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可作為預(yù)測肺癌轉(zhuǎn)移預(yù)后的一項重要生物學(xué)指標(biāo)。Dudek等研究亦發(fā)現(xiàn)患者血清VEGF與肺癌腫瘤的生長和浸潤關(guān)系密切，能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖以及促進(jìn)新生血管的生成，增加血管通透性，對細(xì)胞凋亡具有抑制作用，在肺癌生長以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移過程中起舉足輕重的作用。本研究提示同步放化療加鞏固化療能夠減輕腫瘤的侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力。

本研究提示同步放化療加鞏固化療能進(jìn)一步提高NSCLC的治療效果，同步放化療后鞏固化療彌補了其化療強度的不足，對于放化療范圍外亞臨床病灶具有良好地治療控制作用。但缺點是放射性毒副反應(yīng)的發(fā)生率有所增加，但仍在患者的可耐受范圍內(nèi)。

綜上，與序貫放化療方法相比，同步放化療加鞏固化療治療Ⅲ期老年NSCLC的療效優(yōu)勢明顯，可提高客觀有效率，提高患者的無進(jìn)展生存率及總生存率，雖然消化道、放射性肺炎等毒副反應(yīng)增加，但仍在患者的可耐受范圍內(nèi)，值得臨床推廣。

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