閆立敏 王 巖 栗玉彬 馮 萍 韓艷華 李秋穎 張 柳

(武警吉林總隊(duì)醫(yī)院，吉林 長春 130052)

不穩(wěn)定型心絞痛是由于冠脈病變的不穩(wěn)定性，繼發(fā)血栓形成和冠脈痙攣引起的短暫冠脈血流減少而產(chǎn)生的一組心肌缺血綜合征。尤其老年人病情變化快，易演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ?、猝死，對其預(yù)后的評估是臨床醫(yī)生十分關(guān)注的問題。 Day等〔1〕發(fā)現(xiàn)QT離散度(QTd)增大與室性心律失常及猝死密切相關(guān),并提出QTd可預(yù)測惡性室性心律失常及猝死。至今, QTd已作為衡量心肌復(fù)極不均一性和電不穩(wěn)定性的一個(gè)指標(biāo)〔2，3〕。心率(HR)變異性(HRV)是目前公認(rèn)的無創(chuàng)性評估自主神經(jīng)活性的最佳手段，HRV減低常是猝死或高危患者最重要的預(yù)測因素〔4,5〕。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用大株紅景天注射液，并與常規(guī)治療組比較QTd和HRV，探討其對老年不穩(wěn)定型心絞痛患者QTd和HRV的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 按照WHO不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2010年10月至2013年10月老年不穩(wěn)定型心絞痛患者180例，利用簡單隨機(jī)化方法，按入院順序隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，對照組90例，年齡60～84〔平均(70.1±9.1)〕歲。實(shí)驗(yàn)組90例，年齡61～85〔平均(71.3±9.5)〕歲。兩組一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2給藥方法 對照組給予吸氧、硝酸酯類制劑、阿司匹林、β受體阻滯劑、調(diào)脂等常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用大株紅景天注射液10 ml加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注。1次/d，10 d為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1QTd檢測 全部患者在入院即刻(治療前)和入院10 d(治療后)應(yīng)用MAC型心電圖儀記錄12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，以T波和等位線交點(diǎn)、T波與T波之間的切跡或T波降支切線與等電位線的交點(diǎn)作為QT間期終點(diǎn)。連續(xù)測量3個(gè)QT間期，取其平均值，按Bazett公式計(jì)算QTd和校正QT離散度(QTcd)。

1.3.2HR檢測 全部患者在入院即刻(治療前)和入院10 d(治療后)應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄24 h HR、HR，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算24 h平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h內(nèi)每5 min一段的平均正常R-R間期值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、連續(xù)正常 R-R間期差值的均方根(RMSSD)及相差>50 ms的相鄰 R-R間期占R-R間期總數(shù)的百分比(PNN50)。

1.5結(jié)果 表1，表2可見，兩組治療前QTd和HRV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組用藥10 d后QTd和QTcd明顯縮短， SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50明顯升高，與對照組相比差異顯著(P<0.05)；對照組用藥前后上述指標(biāo)也有明顯改善。兩組用藥前后的差值有顯著性差異(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組降低QTd及提高HRV的幅度大于對照組。

表1 兩組治療前后QTd比較

表2 兩組治療前后HR檢測

2 討 論

QTd是12導(dǎo)聯(lián)心電圖上同步測量所得QT最大值與QT最小值的差值，反映了心室肌復(fù)極的不同步，臨床研究表明嚴(yán)重的心肌缺血是導(dǎo)致QTd和QTcd增大的主要原因之一，其發(fā)生機(jī)制可能與心肌缺血時(shí)細(xì)胞膜Na+-K+-ATP泵能量缺乏、局部心肌細(xì)胞膜內(nèi)外間不應(yīng)期不一致、電活動(dòng)不穩(wěn)定性增加有關(guān)，心電圖表現(xiàn)為QT間期缺血部位導(dǎo)聯(lián)延長，實(shí)質(zhì)上QT間期延長主要是ST-T的延長，即復(fù)極過程的延長，因?yàn)榕c除極過程有關(guān)的QRS時(shí)程一般變化甚微〔6,7〕。不穩(wěn)定型心絞痛的產(chǎn)生是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化逐漸加重和血栓形成，內(nèi)皮損傷、血小板聚集、冠狀動(dòng)脈痙攣三者相互作用，是觸發(fā)急性心肌缺血、血栓形成的主要因素。不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生過程中心肌缺血范圍及程度加重，故QTd和QTcd增大。QTd增大容易形成折返，可以造成多種致命性心律失常，如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等，猝死的發(fā)生率也增高。本研究顯示大株紅景天注射液明顯縮短老年不穩(wěn)定型心絞痛患者的QTd和QTcd，從而降低致命性心律失常的發(fā)生，降低了猝死的發(fā)生率。

正常竇性心律并不是絕對勻齊，兩次心搏之間有微小的時(shí)間差異，其基礎(chǔ)是自主神經(jīng)對心律的調(diào)節(jié)作用，HRV能反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)對心血管調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡，通過對HRV各項(xiàng)指標(biāo)的分析，能在一定程度上反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活性狀態(tài)〔8,9〕。HRV是目前公認(rèn)的無創(chuàng)性評估自主神經(jīng)活性的最佳手段，HRV減低常是預(yù)測心臟病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，是猝死或高?；颊咦钪匾念A(yù)測因素。本研究說明大株紅景天注射液能夠改善老年不穩(wěn)定型心絞痛患者的HRV，降低猝死的發(fā)生。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管徑狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。不穩(wěn)定型心絞痛的病理特征為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂或糜爛基礎(chǔ)上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠狀動(dòng)脈痙攣收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重。臨床資料顯示，冠心病的發(fā)病率隨年齡的增長而增高，并且冠脈硬化的嚴(yán)重程度也隨年齡增大而加重。越來越多的證據(jù)顯示，衰老可使冠狀動(dòng)脈血流進(jìn)一步減少，更易誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死。老年患者多伴有多臟器功能減退，如消化或呼吸系統(tǒng)疾患、竇房結(jié)功能減退、個(gè)別患者對硝酸酯類藥物過于敏感，致使硝酸酯類制劑、阿司匹林、β受體阻滯劑等藥物應(yīng)用受到一定限制，臨床需要有更多的藥物選擇。

大株紅景天注射液含紅景天苷、酪醇、紅景天芬、紅景天素、多糖、黃酮類化合物、18種氨基酸、具有生物活性的21種微量元素、微量揮發(fā)油等化合物，用于臨床可以提高心臟泵血功能，降低心肌耗氧量。張?jiān)缛A等〔10,11〕研究顯示大株紅景天注射液明顯改善犬急性心肌缺血的作用，明顯減輕犬心肌缺血程度及心肌缺血范圍，大株紅景天注射液靜脈注射后，即刻可明顯擴(kuò)張冠脈血管，降低冠脈阻力，從而有效降低動(dòng)脈血壓，減慢心率，減小總外周阻力，從而有效降低心臟后負(fù)荷，在不明顯增加心肌收縮力和左心室壓力的情況下，心輸出量和每搏輸出量均明顯增加，心臟有效做功得到加強(qiáng)。同時(shí)冠狀竇血氧含量顯著增加，心肌耗氧指數(shù)下降，從而改善心肌的供血供氧，調(diào)整心臟血管的順應(yīng)性，對心血管系統(tǒng)起到調(diào)整和改善作用。本研究結(jié)果進(jìn)一步表明大株紅景天注射液可明顯改善老年不穩(wěn)定型心絞痛患者QTd和HRV，從而改善患者的預(yù)后。

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