李鴻娟 張東輝 劉海津

(新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

2型糖尿病(T2DM)是一種常見的慢性疾病，約占糖尿病患者的90%以上〔1〕。胰島素抵抗被認(rèn)為是T2DM發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，國外有研究〔2〕報道，約有92%的T2DM患者存在不同程度的胰島素抵抗，且貫穿于T2DM發(fā)生和發(fā)展的全過程。因此T2DM的治療應(yīng)在血糖控制的基礎(chǔ)上重視保護(hù)患者胰島細(xì)胞功能。吡格列酮和二甲雙胍是臨床上常用的兩種降糖藥物，可以通過不同途徑改善胰島素抵抗〔3〕。我院應(yīng)用吡格列酮聯(lián)合二甲雙胍治療T2DM取得了較好的療效，本文旨在探討吡格列酮聯(lián)合二甲雙胍對患者胰島素抵抗及脂肪細(xì)胞因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 我院2012年1月至2013年3月收治的T2DM患者72例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年WHO糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，所有患者經(jīng)過固定劑量磺酰脲類或α糖苷酶抑制劑治療4 w以上血糖控制不理想〔糖化血紅蛋白(HbA1c)>7.0%〕，存在胰島素不敏感或敏感性降低，且未用胰島素治療。72例患者被隨機(jī)分為研究組和對照組，研究組36例，男21例，女15例，年齡60～80〔平均(72.7±6.8)〕歲，體重指數(shù)(BMI)22～26 kg/m2，平均(24.5±1.7)kg/m2，空腹血糖(FPG)7.8～14.0 mmol/L，平均(10.1±1.8)mmol/L，HbA1c>7.0%，平均(9.0±1.1)%。對照組36例，男22例，女14例，年齡60～80〔平均(72.2±6.5)〕歲，BMI 22～26 kg/m2，平均(24.2±1.8)kg/m2，F(xiàn)PG 7.8～14.0 mmol/L，平均(10.2±1.7)mmol/L，HbA1c>7.0%，平均(8.8±1.2)%。所有患者排除心、腦、肝、腎等臟器功能障礙、感染、酮癥酸中毒等并發(fā)癥。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者盡量保持穩(wěn)定的飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動量，對照組患者早餐后口服二甲雙胍(貴州天安藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H52020960，規(guī)格0.25 g)500 mg，晚餐后口服二甲雙胍500 mg，觀察組患者早餐后口服鹽酸吡格列酮(杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H20050500，規(guī)格15 mg)30 mg，二甲雙胍250 mg，晚餐后口服二甲雙胍500 mg。用藥1個月后根據(jù)患者血糖情況調(diào)節(jié)用藥量，治療6個月。

1.3觀察指標(biāo) 治療前后測量患者身高、體重，計算BMI，觀察兩組患者治療前后FPG、餐后2 h血糖(2 hPBG)、HbA1c、空腹胰島素(F-INS)，并計算胰島素抵抗指數(shù)(Homa IR)，Homa IR= FPG×F-INS/22.5〔5〕。血糖測定應(yīng)用葡萄糖氧化酶法，HbA1c測定應(yīng)用低壓液相法，F(xiàn)-INS測定應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法。并應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢驗(yàn)兩組治療前后血漿瘦素和脂聯(lián)素水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血糖控制及胰島素抵抗情況比較 治療后兩組患者FPG、2 h PBG、HbAlc和Homa IR均顯著降低，F(xiàn)-INS顯著升高(均P<0.05)；治療后研究組2 h PBG、HbAlc和Homa IR顯著低于對照組，F(xiàn)-INS顯著高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血糖控制情況及胰島素抵抗情況比較

2.2兩組患者治療前后血清瘦素、脂聯(lián)素水平比較 治療前兩組瘦素和脂聯(lián)素比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，治療結(jié)束后兩組患者血清瘦素均顯著降低，血清脂聯(lián)素顯著升高(均P<0.05)，研究組血清瘦素顯著低于對照組，血清脂聯(lián)素顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清瘦素、脂聯(lián)素水平比較

2.3兩組不良反應(yīng)比較 治療期間研究組出現(xiàn)2例水腫，1例惡心，對照組出現(xiàn)2例胃部不適，經(jīng)調(diào)整劑量后癥狀消失。

3 討 論

目前研究表明，T2DM主要存在3種代謝異常：胰島β細(xì)胞分泌胰島素障礙；外周組織(主要是肌肉、脂肪和肝)對胰島素的抵抗；肝臟糖輸出增加〔6〕。胰島素抵抗早于糖尿病發(fā)病而出現(xiàn)。Geerts等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)83%～92%的T2DM患者存在不同程度的胰島素抵抗，而從糖耐量正常到糖耐量受損，再到T2DM患者Homa IR逐漸加重。因此，在T2DM的治療中應(yīng)在血糖控制的基礎(chǔ)上重視保護(hù)患者胰島細(xì)胞功能，減輕患者胰島素抵抗。

二甲雙胍是臨床上常用的口服降糖藥物，它可以通過延緩葡萄糖的吸收，抑制肝、腎過度的糖原異生，起到降低血糖的作用。研究〔8〕表明，二甲雙胍可以通過增加細(xì)胞表面胰島素受體數(shù)目，從而提高外周組織對胰島素的敏感性，增加外周組織對葡萄糖的應(yīng)用，改善T2DM患者胰島素抵抗現(xiàn)象。而吡格列酮是噻唑烷二酮類藥物，該藥物主要通過激活過氧化物酶增殖體激活受體(PPARγ)〔9〕，提高外周組織的葡萄糖代謝，具有很高的胰島素增敏作用，可以有效改善患者胰島素抵抗作用。本研究結(jié)果表明吡格列酮聯(lián)合二甲雙胍治療T2DM療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用二甲雙胍治療，其原因主要為吡格列酮和二甲雙胍改善胰島素敏感性的機(jī)制不同，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以起到協(xié)同作用。

瘦素和脂聯(lián)素主要由脂肪組織分泌〔10〕，而脂肪組織是特殊的內(nèi)分泌細(xì)胞，其產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子是胰島素抵抗形成的重要環(huán)節(jié)。目前研究表明，瘦素與肥胖、CHD、糖尿病等有密切關(guān)系〔11，12〕。而動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)瘦素缺乏會導(dǎo)致肥胖和胰島素抵抗，在糖尿病前期患者往往伴有高瘦素血癥〔13〕。本研究表明二甲雙胍和吡格列酮可以通過調(diào)節(jié)T2DM患者瘦素和脂聯(lián)素水平，改善患者體內(nèi)代謝平衡，而T2DM患者瘦素和脂聯(lián)素失調(diào)可能是糖尿病發(fā)病和胰島素抵抗的重要原因之一。另外吡格列酮聯(lián)合二甲雙胍對患者瘦素和脂聯(lián)素水平改善有更好的作用。

綜上，吡格列酮聯(lián)合二甲雙胍治療可以有效調(diào)節(jié)T2DM患者瘦素和脂聯(lián)素水平，進(jìn)一步改善患者胰島素抵抗。

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