魏 勇 劉少穩(wěn) 周根青 齊保振 陳松文 陳 錚 歐陽(yáng)平 費(fèi)民忠

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200800)

血脂異常在急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病過程發(fā)揮重要作用。老年人群代謝緩慢、合并多種心血管疾病危險(xiǎn)因素和多種基礎(chǔ)疾病等特點(diǎn)，推測(cè)老年人與非老年人在脂質(zhì)代謝及血脂水平上存有差異。本研究調(diào)查和回顧性分析老年AMI患者的血脂異常情況。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 從2007年5月至2011年7月我科收治符合入選標(biāo)準(zhǔn)的AMI患者1 213例，男889例，女324例，年齡27～95歲，平均(67±13)歲；其中老年(≥60歲)患者837例，非老年(<60歲)患者376例。AMI入選標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重而持續(xù)的胸痛(持續(xù)時(shí)間≥30 min)，含服硝酸甘油無效；②心電圖提示ST-T動(dòng)態(tài)演變；③心肌壞死標(biāo)記物濃度動(dòng)態(tài)改變。必須符合以上任意2條。排除標(biāo)準(zhǔn)：AMI前已進(jìn)行降脂治療的患者，以排除調(diào)脂藥物對(duì)血脂的影響；合并有甲狀腺功能減退、肝病、骨髓瘤、腎病綜合征、神經(jīng)性厭食或糖原貯積癥者。

1.2實(shí)驗(yàn)方法 總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)等采用酶法測(cè)定。所有血標(biāo)本均由瑞士ROCHE公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化-免疫模塊式MODULAR分析儀進(jìn)行測(cè)定，試劑盒由ROCHE公司提供。非高密度脂蛋白(N-HDL)=TC-HDL。所有病例均在入院第一天清晨空腹抽肘靜脈血檢測(cè)。根據(jù)年齡分為非老年組(<60歲)和老年組(≥60歲)；老年組以10歲為一年齡段分為低齡老年(60～69歲)、中齡老年(70～79歲)和高齡老年(≥80歲)。

1.3參數(shù)比較 比較老年與非老年以及老年各年齡組間AMI患者各血脂參數(shù)的差異。依據(jù)2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南〔5〕診斷。血脂單項(xiàng)異常表現(xiàn)率為急性心肌梗死患者中出現(xiàn)單項(xiàng)血脂異常的比率，血脂單項(xiàng)異常表現(xiàn)率=出現(xiàn)單項(xiàng)血脂異常的病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組心血管病危險(xiǎn)因素比較 老年組的男性患者、吸煙者、嗜酒者比例均低于非老年組(P=0.000)，但有高血壓、糖尿病或腦血管病史患者比例均高于非老年組(P=0.000)，見表1。

2.2兩組血脂參數(shù)比較 老年組的TC、LDL-C、TG、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TG/HDL-C、N-HDL-C、載脂蛋白B低于非老年組，而HDL、脂蛋白(a)、載脂蛋白A高于非老年組(P均<0.05)，提示老年AMI患者的壞膽固醇水平較非老年患者低，而好膽固醇水平較非老年患者高。表明老年AMI患者的血脂異常暴露水平低于非老年患者。見表1。

2.3不同年齡組的老年AMI患者血脂參數(shù)比較 60～69歲老年AMI患者，女性的TC、LDL-C、HDL-C、N-HDL、載脂蛋白A、載脂蛋白B高于男性(P均<0.05)。在70～79歲老年AMI患者，女性的TC、TG、HDL、N-HDL、載脂蛋白A高于男性(均P<0.05)。在≥80歲老年AMI患者，女性的TC、N-HDL、載脂蛋白A高于男性(P均<0.05)。TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TG/HDL-C在各年齡組內(nèi)男性和女性間無差異(P均>0.05)。不同年齡組的同性別間比較(即男性vs男性；女性vs女性)，60～69歲年齡組的TC、LDL-C、TG、N-HDL-C高于70～79歲及≥80歲年齡組(P均<0.05)，但三組間HDL-C無差異，70～79歲組與≥80歲組同性別間各血脂參數(shù)也均無差異(P均>0.05)。見表2。以上表明老年AMI患者各年齡組內(nèi)女性較男性存在更為嚴(yán)重的血脂異常，尤其是在60～69歲年齡組；低齡老年組(60～69歲年齡組)的血脂異常較中、高齡老年組(≥70歲年齡組)更為嚴(yán)重。

表1 兩組AMI患者各危險(xiǎn)因素及血脂參數(shù)比較

表2 不同年齡組老年AMI患者血脂異常情況的亞組分析

2.4老年與非老年 AMI患者血脂常規(guī)四項(xiàng)聯(lián)合異常情況比較 血脂常規(guī)四項(xiàng)(TC、HDL、LDL、TG)正、異常組合存在16種情況,其中包括單純性血脂異常(血脂常規(guī)四項(xiàng)中有且只有一項(xiàng)異常)4種、混合性血脂異常(血脂常規(guī)四項(xiàng)中至少有二項(xiàng)異常)11種和聯(lián)合性血脂正常1種。本文首次報(bào)道老年和非老年性AMI患者4種單純性和各種混合性血脂異常的發(fā)生率，并比較各種聯(lián)合血脂異常在兩者間是否存在差異。在非老年組，29.21%患者的血脂正常，15種聯(lián)合血脂異常類型中，最常見的是單純性低HDL(“TC正常+低HDL+ LDL正常+ TG正常”),老年組AMI患者的血脂正常比例明顯高于非老年組AMI患者(P<0.001)，而“高TC+低HDL+高LDL+高TG”、“高TC+ HDL正常+高LDL+高TG”、“高TC+ HDL正常+ LDL正常+高TG”、“高TC+ HDL正常+ LDL正常+ TG正常”、“TC正常+低HDL+ LDL正常+高TG”和“TC正常+ HDL正常+ LDL正常+高TG”的比例均低于非老年組，見表3。

表3 急性心肌梗死患者血脂四項(xiàng)正、異常組合分布情況〔n(%)〕

2.5老年與非老年 AMI患者血脂四項(xiàng)中單項(xiàng)異常情況比較 兩組AMI患者，血脂單項(xiàng)異常表現(xiàn)率最高的均是低HDL,隨后依次是高TG、高TC和高LDL。與老年AMI患者比較，非老年AMI患者的血脂單項(xiàng)異常表現(xiàn)率均高于老年患者，見表4。表明非老年較老年患者存在更為嚴(yán)重的血脂異常。

表4 AMI患者血脂四項(xiàng)中單項(xiàng)異常情況〔n(%)〕

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于老年AMI血脂異常情況的研究，樣本量均偏小，且均是籠統(tǒng)地進(jìn)行老年與非老年比較、老年男性與女性的比較或不同年齡組比較。然而年齡和性別是影響血脂水平的重要因素，這種粗糙的比較不能客觀地反映老年AMI的血脂異常特點(diǎn)。本研究在進(jìn)行老年與非老年比較的基礎(chǔ)上，還進(jìn)行了老年AMI的亞組分析，即同性別不同年齡層間比較和同年齡層不同性別間比較，這種亞組分析更能充分地反映老年AMI血脂異常的自身特點(diǎn)。本研究表明低齡老年組的血脂異常較中高齡老年組更為嚴(yán)重。所以在調(diào)脂藥物的選擇上對(duì)于低齡老年AMI患者要選擇相對(duì)強(qiáng)的調(diào)脂藥物。本研究還表明老年AMI的“壞膽固醇”暴露水平在女性高于男性，要實(shí)現(xiàn)心梗后LDL-C達(dá)標(biāo)，女性較男性可能需要更大的降脂強(qiáng)度。有研究〔1〕表明雌激素具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用，女性絕經(jīng)后易發(fā)生血脂紊亂，表現(xiàn)為TC、TG和LDL-C增高〔2〕。所以對(duì)于老年女性AMI患者，由于其絕經(jīng)后喪失雌激素的血管保護(hù)作用，且較男性存在更為嚴(yán)重的血脂異常，故需要更加嚴(yán)格的血脂控制應(yīng)和更大的調(diào)脂強(qiáng)度。

有研究表明AMI患者無論血脂水平高低均應(yīng)在住院期間早期應(yīng)用他汀類藥物降脂治療以降低死亡率，使患者盡早從降脂治療中獲益，從而改善AMI預(yù)后〔3〕。Teshima等〔4〕研究表明阿托伐他汀在給藥3 w后就開始使AMI患者的心房利鈉肽水平降低，這種作用在第12周和第24周更明顯；同時(shí)可以觀察到阿托伐他汀在短期內(nèi)就可明顯改善左室射血分?jǐn)?shù)，阿托伐他汀在急性心肌梗死的早期階段就可明顯改善心梗后心功能，這種作用可能是通過改善左室重構(gòu)而產(chǎn)生。對(duì)于“血脂水平正?！钡男墓；颊?，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步降脂治療，仍應(yīng)使用他汀類藥物去延緩冠狀動(dòng)脈粥樣病變的進(jìn)展，使粥樣斑塊縮小穩(wěn)定，從而減少主要心血管事件的發(fā)生〔5，6〕。另外，本研究提示依照指南的血脂異常劃分標(biāo)準(zhǔn)，34.89%的老年AMI患者血脂四項(xiàng)均正常，表明有些AMI患者在發(fā)生心肌梗死前的血脂檢查有可能達(dá)到血脂指南里所指的“血脂正?！?，而錯(cuò)過通過早期調(diào)脂治療預(yù)防心肌梗死發(fā)生的機(jī)會(huì)。如何識(shí)別高危的“血脂正?！被颊哌M(jìn)行早期調(diào)脂治療將是有待進(jìn)一步探討的問題。

且研究說明在老年AMI患者低HDL-C異常較高LDL-C或高TG更加常見。HDL-C具有清除膽固醇,防止動(dòng)脈硬化的作用。低HDL-C是代謝綜合征、胰島素抵抗相關(guān)性動(dòng)脈粥樣硬化狀態(tài)、高TG血癥、腹型肥胖的標(biāo)記物，是冠心病的危險(xiǎn)因素之一〔7〕。所以對(duì)于AMI患者除降低LDL-C外，升高HDL-C的治療也應(yīng)引起更多關(guān)注。在升高HDL-C的措施中，生活方式調(diào)整仍然是目前針對(duì)低HDL-C患者的一線治療，包括戒煙、運(yùn)動(dòng)、減肥、高飽和脂肪飲食及少量飲酒。煙酸和貝特類藥物雖然能明顯升高HDL-C水平，但由于其不良反應(yīng)而不能被普遍應(yīng)用，他汀類藥物升高HDL-C的作用相對(duì)較弱。膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CETP)抑制劑能有效升高HDL，但一項(xiàng)關(guān)于CETP抑制劑Torcetrapib在治療冠心病高危人群的研究(ILLUMINATE研究〔8〕)因其升高HDL-C同時(shí)增加死亡率和不良心血管事件而被迫提前終止，這對(duì)升HDL-C水平作為治療目標(biāo)的策略提出挑戰(zhàn)。目前美國(guó)和歐洲指南將HDL-C只作為心血管病危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，而不作為一種治療目標(biāo)。然而部分學(xué)者認(rèn)為Torcetrapib導(dǎo)致心血管事件和死亡率增加的主要原因是其靶點(diǎn)外作用，而與HDL-C升高無關(guān)〔9〕。有研究表明新型CETP抑制劑(Evacetrapib、Dalcetrapib、Anacetrapib)無明顯靶點(diǎn)外副作用，對(duì)升HDL-C治療可能帶來新的希望〔10〕。

4 參考文獻(xiàn)

1Eshre Capri Workshop Group.Hormones and cardiovascular health in women〔J〕.Hum Reprod Update,2006;12(5):483-97.

2汪 芳,李健齋,褚德發(fā),等.絕經(jīng)后女性冠心病患者血脂變化特點(diǎn)〔J〕.中華心血管病雜志,1999;27(2):102-4.

3Dohi T,Miyauchi K,Okazaki S,etal.Early intensive statin treatment for six months improves long-term clinical outcomes in patients with acute coronary syndrome(Extended-ESTABLISH trial):a follow-up study〔J〕.Atherosclerosis，2010;210(2):497-502.

4Teshima Y,Yufu K,Akioka H,etal.Early atorvastatin therapy improves cardiac function in patients with acute myocardial infarction〔J〕.J Cardiol,2009;53(1):58-64.

5Okazaki S,Yokoyama T,Miyauchi K,etal.Early statin treatment in patients with acute coronary syndrome:demonstration of the beneficial effect on atherosclerotic lesions by serial volumetric intravascular ultrasound analysis during half a year after coronary event:the ESTABLISH study〔J〕.Circulation，2004;110(9):1061-8.

6Brunzell JD,Davidson M,Furberg CD,etal.Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk:consensus conference report from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation〔J〕.J Am Coll Cardiol,2008;51(15):1512-24.

7Gotto AM Jr.Low high-density lipoprotein cholesterol as a risk factor in coronary heart disease a working group report〔J〕.Circulation,2001;103(17):2213-8.

8Barter PJ,Caulfield M,Eriksson M,etal.Effects of torcetrapib in patients at high risk for coronary events〔J〕.N Engl J Med,2007;357(21):2109-22.

9Rader DJ.Illuminating HDL -is it still a viable therapeutic target〔J〕.N Engl J Med,2007;357(21):2180-3.

10Cannon CP.High-density lipoprotein cholesterol as the holy Grail〔J〕.JAMA,2011;306(19):2153-5.