陳 哲 林 泉 榮 莉 樸英丹 郭晶東 張 舵

(吉林大學第一醫(yī)院整形美容科，吉林 長春 130021)

頭面部是皮膚良惡性腫瘤的好發(fā)部位，老年人惡性腫瘤的發(fā)生概率相對更高，其中鼻部和加布具有較高的發(fā)病率和復發(fā)率〔1,2〕。本組老年患者病灶切除后可造成鼻部美學亞單位的缺損〔3,4〕，修復創(chuàng)面不僅要在最大限度不影響瞼外翻的情況下保持原有的鼻外形，在鼻部周圍可利用的皮膚有限，且質地較韌，彈性差，給修復頭面部缺損時帶來極大的困難，尤其在修復鼻部惡性腫瘤后的皮膚缺損時,修復方法尤為重要，自2010～2013年，我科治療老年人內眥鼻背惡性腫物23例，經術后3～6個月的隨訪，效果良好。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組23例患者，男14例，女9例，年齡61～87歲，基底細胞癌切除所致14例，鱗癌切除所致9例，惡性腫物全部在鼻背內眥附近，大小1.0 cm×0.9 cm～1.3 cm×1.3 cm。

1.2手術方法

1.2.1病變切除 因患者年齡較大，腫物相對較小，手術選擇局部浸潤麻醉，術中按照惡性腫瘤擴切原則切除病變組織(基底細胞癌擴大切除3～5 mm；鱗癌擴大切除5～10 mm),切除腫瘤后創(chuàng)面多為圓形或類圓形，切除深度達深筋膜、肌膜或骨膜；肌肉層殘留者選擇植皮，骨膜暴露者選擇皮瓣修復。術中做快速病理確定惡性腫物已切除干凈。

1.2.2植皮 按照缺損大小于耳后或上臂內側設計取皮部位及范圍，沿設計線切開皮膚，取下皮片，修剪成全厚皮片備用，供皮創(chuàng)面以5～0可吸收縫線和6～0不可吸收縫線分層減張縫合皮下深層組織，應用醫(yī)用固定帶行傷口減張，無菌敷料包扎固定。典型病例1：78歲老年男性診斷為基底細胞癌，腫物位于鼻背左眼內眥處，擴大切除3 mm后取上臂內側皮膚行植皮術， 術后1個月，植皮區(qū)全部成活，顏色較周圍正常皮膚略異常，且下瞼無外翻。見圖1。典型病例2：82歲老年男性，鱗狀細胞癌位于左側鼻背內眥處，擴大切除5 mm并設計皮 A點為缺損面最長直徑上端，B點為斧頭狀A點的對應點，D點為A點的對角徑端，C點為D點的對應點，順時針旋轉45，術后即時創(chuàng)面完全閉合，下瞼無外翻。見圖2。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

1.3皮瓣修復 首先在缺損周圍正常皮膚較多的一側設計斧頭狀皮瓣，在缺損邊緣上確定A點，一般在缺損最大直線距離的上端，然后按照缺損面積大小由A點作一略高于缺損緣的弧線至B點，AB弧線約為創(chuàng)面直徑的2～3倍。A點對角徑為D點，于B點向創(chuàng)面?zhèn)茸饕粭l弧線至C點，BC沿鼻唇溝上端，這樣切口相對較隱蔽；最后以CD為蒂部，視皮瓣大小及血運程度的不同，CD寬度為AB距離的1/3～1/25，如圖2。

手術過程：沿AB、BC切開后向蒂部處作鈍性分離，注意分離后用6～0不可吸收線將皮膚與淺筋膜固定數(shù)針，防止皮膚與基底部分離后影響血運；在做CD切口時應邊分離邊旋轉，直到皮瓣能全部閉合創(chuàng)面為止，這樣可最大限度保留蒂部提高皮瓣血運，分離后用5～0可吸收縫線將皮瓣A點通過旋轉固定在B點與創(chuàng)面中心水平線的高度，使其水平方向成為V-Y的推進皮瓣，這樣可減小閉合時的張力影響皮瓣血運，皮下用5～0可吸收縫線減張間斷縫合(不宜縫合過密，以免影響血運)，表皮用6～0不可吸收線縫合。創(chuàng)面為減少皮膚張力可視情況使用醫(yī)用固定拉合膠布，較少瘢痕形成。

2 結 果

所有老年患者內眥鼻外形均良好，下瞼無外翻等并發(fā)癥，8例斧頭狀皮瓣及15例植皮全部成活，血運良好，皮瓣顏色與周圍正常組織一致，無滲出及紅腫。在植皮的15例患者中，10 d開包并拆除全部縫線，植皮全部成活，顏色與周圍正常組織略有色差，局部較平整，外形良好，耳后或上臂內側的供皮區(qū)創(chuàng)口愈合良好。經3～6個月隨訪，瘢痕不明顯，局部較飽滿，外形良好。

3 討 論

基底細胞癌是最常見的皮膚惡性腫瘤〔5，6〕，占所有皮膚惡性腫瘤的65%～75%，近幾年在我國持續(xù)升高〔7〕，鱗狀細胞癌是起源于表皮或附屬器角質形成細胞的一種惡性腫瘤，病因不明，可能與紫外線照射、化學致癌物、人乳頭瘤病毒感染、免疫抑制、器官移植、潰瘍、瘺道等有關〔8〕。本病好發(fā)于老年人經常暴露于陽光的皮膚表面，可能與長期接受日光中紫外線的照射有關。本病具有一定的侵襲性，容易向深層組織浸潤，腫瘤較小者應首選切除，切除范圍一般為擴大5～10 mm，所以惡性腫瘤應以切除徹底為原則，其次考慮外觀瘢痕是否明顯，有無變形等。

對于范圍較小、在切除后影響周圍器官外形不嚴重的腫物可通過皮瓣來修復，可修復鼻背內眥處腫物皮瓣的方法有很多，如滑行、推進皮瓣、旋轉皮瓣、交錯皮瓣等，但術前應綜合判斷患者病情，選擇最佳治療方法尤為重要，術前切口設計應遵循梭形、順皮紋方向、隱蔽的原則，五官的切口選擇盡可能與周圍皮紋方向平行，防止術后五官牽拉變形，老年人的皮膚較松弛，這樣為局部皮瓣的選擇創(chuàng)造了良好的條件，但也要盡可能避免“舍近求遠、舍簡求繁”手術方式，減輕對周圍組織的不必要創(chuàng)傷〔9〕，本組患者選擇斧頭狀皮瓣切口選擇較隱蔽，創(chuàng)面可完全閉合，且不影響瞼外翻等情況。所有患者均得到滿意效果。

皮瓣設計的大?。浩ぐ昝娣e為創(chuàng)面的1～1.5倍可完全閉合創(chuàng)面，由于鼻背皮膚較韌，彈性較差，皮瓣設計時應略大于創(chuàng)面，通過對周圍組織潛行分離及減張縫合可達到修復目的。 在不影響瞼外翻時，創(chuàng)面達深筋膜或骨膜，缺損組織量較大且創(chuàng)面最大達1.5 cm×1.5 cm時需選擇皮瓣，因老年人皮膚較松弛，相對于年輕患者可有較多的額外皮膚。斧頭狀皮瓣縫合不一定呈“斧頭”形，考慮到眼瞼及鼻部的功能和外形，實際操作時刻根據(jù)缺損面情況適當進行修剪，減少貓耳的形成。以往皮下組織蒂的局部菱形皮瓣是修復面部皮膚軟組織缺損的一種較好的方法，但是轉移的角度和范圍受限，不適用于本組患者。

對于缺損較大或轉移較淺的創(chuàng)面，可選擇全厚皮片移植術，在選擇供皮區(qū)時，多選用切口隱蔽、皮片顏色與面部近似的耳后或上臂內側。術后一般10 d打包拆線，術后為避免植皮術區(qū)有因切緣瘢痕、色素沉著而引起的“補丁感”明顯，但隨診老年患者中，色素沉著較年輕人輕，植皮效果良好。所有患者術后應定期隨訪，對于鱗癌患者應給予局部放射治療。因鼻背內眥處的腫物切除后閉合創(chuàng)面較困難，若選擇方法不恰當易導致瞼外翻、創(chuàng)面閉合不全等情況，雖然老年人對于術后瘢痕沒有年輕人在意，但對于整形外科醫(yī)生來講，選擇既治療徹底又簡單美觀的方法顯得尤為重要?？傊?，累及較淺腫物切除患者可應用植皮方法；累及深的腫物可應用斧頭狀皮瓣修復，以上老年患者均達到滿意效果。

4 參考文獻

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