張亞莉 李 燕 馮 婕 楊 梅 郝大鵬 楊亞麗 馮學(xué)亮

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 西安 710061)

國內(nèi)資料顯示老年人腎穿刺病理中原發(fā)性腎小球疾病占55.8%～72.4%〔1，2〕,國內(nèi)外關(guān)于原發(fā)性腎小球疾病合并腎功能不全老年患者的臨床、病理及流行病學(xué)特點(diǎn)報(bào)道較少，本研究回顧性分析原發(fā)性腎小球疾病合并腎功能不全老年患者的臨床及病理特點(diǎn)。

1 材料及方法

1.1研究對(duì)象 均來源于 2000年6月至2010年6月我院收治的年齡≥60歲的患者333例有慢性腎功能不全的患者52例占15.6%；有急性腎功能不全32例占9.6%。腎功能正常者249例。我院同期年齡<60歲的原發(fā)性腎小球患者發(fā)生慢性、急性腎功能不全分別是7.6%、9.6%，兩者比較，急性腎功能不全的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而慢性腎功能不全差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.930，P<0.01)。年齡60～83〔平均(67.0±5.3)〕歲，病程(0.1～360.0)個(gè)月，中位數(shù)為5.0個(gè)月，其中50%的病例位于(1.0～12.0)個(gè)月。臨床診斷按第8版《內(nèi)科學(xué)》腎小球疾病的臨床分型〔3〕，病理分型參照1995年世界衛(wèi)生組織第2版腎小球疾病分類〔4〕及我國2001年制定的腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見〔5〕進(jìn)行病理分型，并將IgM腎病單獨(dú)列出。

1.2方法 將全部病例分為3組：1組：合并慢性腎功不全；2組：合并急性腎功能不全；3組：腎功能正常。對(duì)三組的臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)及腎臟病理進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié) 果

2.1各組性別構(gòu)成比較 3組均男性多于女性，但各組性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.961，P>0.05)，見表1。

表1 三組在性別構(gòu)成比較〔n(%)〕

2.2臨床表現(xiàn)及生化指標(biāo)比較 在病程、收縮壓、尿蛋白、血漿白蛋白、血膽固醇及IgG等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

2.3病理診斷比較 老年患者以膜性腎病最常見，其次為系膜增生性腎小球腎炎，引起急、慢性腎功能不全常見的疾病均為系膜增生性腎炎。見表4。

2.4臨床診斷比較 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，似然比=96.534，P<0.01,得出3組的臨床診斷不同，引起慢性腎功能不全的常見疾病為慢性腎炎，引起急性腎功能不全的常見疾病為腎病綜合征。見表5。

表2 三組的臨床表現(xiàn)比較

表3 三組各種生化指標(biāo)的比較

表4 三組的病理診斷比較〔n(%)〕

表5 三組的臨床診斷比較〔n(%)〕

3 討 論

有研究顯示〔6〕腎小球?yàn)V過率平均每年下降0.96 ml/min，每10年下降10 ml/min，90歲老人腎血流量僅為年輕人的50%。老年人群是慢性腎臟病的高危人群，高血壓、糖尿病和增齡是慢性腎臟病的主要相關(guān)因素〔7〕。

老年原發(fā)性腎小球疾病的男性多于女性。老年人單純性收縮期高血壓與動(dòng)脈硬化有關(guān)，隨著年齡增長，大動(dòng)脈彈性逐漸下降，血管順應(yīng)性減小，對(duì)血流的緩沖作用就減弱，表現(xiàn)為收縮壓較舒張壓上升更顯，老年人收縮壓隨年齡的增長而升高，而舒張壓在60歲后則緩慢下降，脈壓大為其特點(diǎn)〔8，9〕。也有作者報(bào)道認(rèn)為病理類型的差異可能與地域環(huán)境、種族、遺傳背景等多種因素有關(guān)〔10〕。

本研究結(jié)果提示，在血壓方面組間存在明顯的差異，合并腎功能不全(包括急性及慢性)的患者的收縮壓明顯高于對(duì)照組，急、慢性腎功能不全組間無差異。舒張壓3組間無差異。因本研究為回顧性分析，還難以確定是有高血壓的患者易發(fā)生腎功能不全還是發(fā)生了腎功不全后出現(xiàn)高血壓，推測(cè)兩者可能互為因果，確切的關(guān)系還需要進(jìn)一步的研究確定。

本研究結(jié)果提示血漿白蛋白、膽固醇及IgG隨尿蛋白的變化而變化，即尿蛋白的越大、血漿白蛋白、IgG越低，而膽固醇越高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔11〕，分析其原因，考慮在慢性腎功能不全時(shí)，由于腎小球的硬化，致使尿蛋白的丟失會(huì)減少，加之可能有相當(dāng)一部分患者合用α酮酸治療，以及部分透析患者高蛋白飲食等因素有關(guān)。急性腎功能不全組血漿白蛋白的降低更明顯。有資料報(bào)道〔12〕老年危重患者常發(fā)生低蛋白血癥，其原因是老年患者，由于肝臟儲(chǔ)備功能降低，感染、應(yīng)激等導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率明顯增加，對(duì)蛋白質(zhì)的需求增大，肝臟通過降低白蛋白的產(chǎn)生而優(yōu)先合成急性相關(guān)蛋白(如C反應(yīng)蛋白等)，同時(shí)機(jī)體對(duì)外源性營養(yǎng)物反應(yīng)差，呈負(fù)氮平。另外，腫瘤壞死因子白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6等炎癥介質(zhì)作用于肝細(xì)胞抑制白蛋白mRNA表達(dá)，影響機(jī)體蛋白、脂肪、糖的代謝，導(dǎo)致低蛋白血癥。危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下，全身毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)白蛋白滲透至組織間隙及快速補(bǔ)液造成稀釋性低蛋白血癥。國外有文獻(xiàn)報(bào)道血清白蛋白低與炎癥相互作用，作為一個(gè)獨(dú)立因素，與急性腎功能不全相互影響〔13〕。而血清白蛋白低，除與蛋白尿、炎癥有關(guān)外，還與血清碳酸氫鹽下降有關(guān)，代謝性酸中毒可誘發(fā)低蛋白血癥〔14〕。血中IgA、IgM及補(bǔ)體(C3、C4)組間無差異。

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