駱玉露 胡曉捷

(青海省藏醫(yī)院超聲科，青海 西寧 810007)

門靜脈高壓(PHT)是一種較為嚴(yán)重的疾病，其最常見原因?yàn)楦斡不?，病理學(xué)改變?yōu)楦渭?xì)胞結(jié)節(jié)樣增生，纖維組織增生，肝竇受壓，引起門靜脈壓力增高，主要表現(xiàn)為門腔靜脈側(cè)支循環(huán)、脾臟增大、腹部積水。門靜脈壓力升高會(huì)導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)開放，其中胃底食管靜脈曲張最常見，也是最常引起嚴(yán)重臨床后果的原因。食管靜脈曲張破裂時(shí)病情危重，常危及生命。因此，病人早診斷、早治療能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高存活率〔1〕。彩色多普勒超聲可以量化評(píng)價(jià)門靜脈主干、屬支及分支的徑線、血流速度和方向等。多普勒超聲檢查具有操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)、無(wú)創(chuàng)經(jīng)濟(jì)、對(duì)血流探查敏感等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)疾患的檢查，為臨床診斷提供了有價(jià)值的信息〔2〕。本文回顧性分析我院肝硬化病人的資料，對(duì)其臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取本院2011年5月至2013年1月65例肝硬化患者的臨床資料，37例年齡≥60歲為老年組，28例年齡<60歲為非老年組。老年組男17例，女20例，年齡63～84〔平均(73.4±5.5)〕歲，包括酒精性肝硬化5例，肝炎后肝硬化27例，免疫性肝硬化1例，原因不明4例。經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。非老年組男15例，女13例，年齡31～54〔平均(37.1±6.2)〕歲；其中酒精性肝硬化4例，肝炎后肝硬化20例，免疫性肝硬化2例，原因不明2例。

1.2檢查方法

1.2.1彩色多普勒血流檢查 超聲檢查于檢查前3 d進(jìn)行，超聲檢查設(shè)備選擇GE 公司彩色多普勒超聲診斷儀，選擇探頭頻率3.54 MHz。囑患者取仰臥位，必要時(shí)轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位，探查門靜脈主干。為增加多普勒超聲檢查的測(cè)定可靠性和準(zhǔn)確性，要求檢查時(shí)：(1)門靜脈的測(cè)量顯示長(zhǎng)度≥3 cm；(2)超聲波束和門靜脈的測(cè)量交角< 60°；(3)在門靜脈附近獲取肝動(dòng)脈圖像；(4)患者在測(cè)定數(shù)據(jù)時(shí)需做屏氣配合。距肝門1 cm處測(cè)量門靜脈內(nèi)徑(Dpv)、門靜脈血流速度(Vpv)，取樣容積2～5 mm。測(cè)量并檢測(cè)肝門靜脈平均血流速、血流量〔3〕。當(dāng)Dpv>12 mm，脾臟長(zhǎng)徑>12 cm，厚度≥4 cm為異常。

1.2.2肝功能、凝血功能測(cè)定 取清晨空腹靜脈血，抗凝離心處理后檢測(cè)，檢測(cè)內(nèi)容包括血清白蛋白(AB)、總膽紅素(TIB)和膽堿酯酶，檢測(cè)設(shè)備選擇Bayer1650全自動(dòng)生化分析；凝血酶原時(shí)間檢測(cè)采用Philips IU22全自動(dòng)凝血分析儀；根據(jù)Child-Pugh分級(jí)將患者分為A組、B組和C組。

1.2.3腹水B超檢查 于應(yīng)用利尿劑前進(jìn)行，采用常規(guī)B超測(cè)量腹水量，囑患者取右側(cè)臥位5 min后進(jìn)行測(cè)量，取麥?zhǔn)宵c(diǎn)為測(cè)量點(diǎn)。以右側(cè)臥麥?zhǔn)宵c(diǎn)腹水深度<2.5 cm為無(wú)腹腔積液或少量腹腔積液，≥2.5 cm為中等量或大量腹腔積液。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查確診，肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。食管靜脈曲張分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于食管靜脈曲張內(nèi)鏡下輕、中、重三級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。

2 結(jié) 果

2.1兩組食管靜脈曲張程度與肝功能Child-Pugh分級(jí)的比較 兩組食管靜脈曲張程度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。老年組肝功能Child-Pugh分級(jí)B、C級(jí)比例顯著高于非老年組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組脾臟大小、門靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 PHT組脾長(zhǎng)和脾厚均大于非PHT組，且Dpv和Vpv大于非PHT組患者，Qpv小于非PHT組。但兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 老年組與非老年組食管靜脈曲張程度與肝功能Child-Pugh分級(jí)的比較〔n(%)〕

表2 PHT組與非PHT組脾臟大小與門靜脈血流動(dòng)力學(xué)比較

3 討 論

肝硬化是消化系統(tǒng)較常見的疾病之一，常用原因包括肝炎及酒精中毒等，患者肝細(xì)胞結(jié)節(jié)樣增生，肝內(nèi)假小葉形成，纖維組織增生，壓迫匯管區(qū)肝竇，使得肝門靜脈回流障礙，最終導(dǎo)致PHT，引起一系列嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥〔6，7〕。PHT引起其屬支回流障礙，胃腸道淤血，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。當(dāng)門靜脈壓力增高到一定程度還會(huì)導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)的開放，嚴(yán)重后果包括食管胃底靜脈曲張破裂，直腸靜脈破裂等。而隨著我國(guó)老齡化的加重，肝硬化患者的數(shù)量越來(lái)越多，且老年患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，病情更加復(fù)雜多變，更容易導(dǎo)致出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥〔8，9〕。

本研究結(jié)果說(shuō)明老年患者肝功能趨向于惡化，顯著低于非老年人，與老年患者器官功能儲(chǔ)備損耗較大等原因有關(guān)。兩組食管靜脈曲張程度間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示食管靜脈曲張程度與年齡及肝功能的不同無(wú)相關(guān)性。

彩色多普勒超聲具有很高的軟組織分辨率，并可以無(wú)創(chuàng)的反應(yīng)動(dòng)靜脈血管的血流動(dòng)力學(xué)特征，是臨床篩查最常用的檢查法，也是目前血管檢查最佳的方法〔10，11〕。研究證實(shí)Dpv和Vpv增大，Qpv減小可以提示肝硬化患者門靜脈高壓程度，并可以在一定程度上反映食管靜脈曲張的嚴(yán)重性〔12，13〕。本研究說(shuō)明PHT組患者由于肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性增生，假小葉形成會(huì)導(dǎo)致肝竇循環(huán)阻力增大，門靜脈壓力增大，從而引起門靜脈擴(kuò)張，管腔增寬，血流動(dòng)力學(xué)改變〔14，15〕。但本研究結(jié)果顯示PHT組與非PHT組比較，脾臟大小與門靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與兩組患者均為肝硬化患者，門靜脈阻力增加僅為PHT原因之一有關(guān)，有待于大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

有研究顯示，超聲通過(guò)對(duì)脾臟徑線的測(cè)量，對(duì)肝硬化進(jìn)行預(yù)測(cè)，其特異性、敏感性均較高，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值較低，提示脾臟徑線的變化可以在一定程度上反映肝硬化程度。脾臟體積增大導(dǎo)致流入及流出脾臟的血流量增加，而脾靜脈是門靜脈重要的屬支，其血流量及壓力的變化與門靜脈血流量及壓力密切相關(guān)。但本研究中，兩組患者脾臟大小間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因可能與病情變化有關(guān)。肝硬化病情進(jìn)展期，門靜脈血流量增加，脾靜脈血流量增大，脾臟體積增大，但病變晚期，門靜脈流量顯著減少，脾靜脈血流量減少，脾臟體積變小。超聲檢查在顯示門靜脈及脾臟的同時(shí)還可以預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)食管胃底靜脈的變化，通過(guò)門靜脈徑線的測(cè)量可以初步的推測(cè)食管胃底靜脈的曲張程度，對(duì)病情進(jìn)行初步判斷。研究顯示，彩色多普勒超聲檢查顯示門靜脈及脾靜脈徑線與食管胃底靜脈曲張程度密切相關(guān)，評(píng)估患者發(fā)生重度食管胃底靜脈曲張的可能性〔16，17〕。

綜上，彩色多普勒超聲檢測(cè)門靜脈內(nèi)徑及血流動(dòng)力學(xué)變化，并可以評(píng)價(jià)脾臟徑線的改變，預(yù)測(cè)食管靜脈曲張病變的嚴(yán)重性，對(duì)老年肝硬化PHT的診斷有重要價(jià)值。

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