賀俊波 舒尚志 李樹巖

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長春 130000)

流出道室性早搏的起源部位最常見于右室流出道(RVOT)〔1〕，其次見于左室流出道(LVOT)〔2〕，少數(shù)起源于瓣環(huán)及主動脈竇。區(qū)別流出道室早起源部位最常用的標準是胸前導(dǎo)聯(lián)的R/S值。有報告指出，兩種來源的室早擁有相似的電生理機制〔3〕，然而與正常受試者相比，RVOT室早心電圖顯示出了更常見的T波和U波改變〔4〕，在這些報道中，沒有提及常用的代表復(fù)極化的參數(shù)TpeakTend。有可能不同部位的室早會影響去極化和復(fù)極化，導(dǎo)致RVOT、LVOT室早心電圖的QRS波群形態(tài)和復(fù)極化時間存在差異。本文旨在評價RVOT、LVOT患者的室早心電參數(shù)，測量竇性心律和室早的復(fù)極時間，協(xié)助室早發(fā)生部位的判斷和消融方法的選擇。

1 對象和方法

1.1對象 2011年1月至2013年8月于吉林大學(xué)第一醫(yī)院行射頻消融術(shù)成功的室早患者115例，男43例，女72例，沒有結(jié)構(gòu)性心臟病，術(shù)前停用抗心律失常藥物3 d，胺碘酮停用3個月，所有患者術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。115例患者中，85例(73.9 %)RVOT室早，30例(26.1%)LVOT室早。兩組性別、年齡、左室射血分數(shù)、心率、室早總數(shù)比較未見明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 115例室早患者臨床資料分組比較

1.2電生理檢查及射頻消融 部分病例使用普通的電生理儀器，部分病例應(yīng)用三維標測系統(tǒng)，所有患者術(shù)中要求在監(jiān)護儀上至少每5屏出現(xiàn)一個室早，RVOT室早經(jīng)右側(cè)股靜脈行單導(dǎo)管射頻消融，LVOT室早經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈放置10極冠狀靜脈竇電極，經(jīng)右側(cè)股動脈放置射頻消融導(dǎo)管，給予普通肝素2 000～3 000 U，補充1 000 U/h。采用激動標測與起搏標測相結(jié)合的方法確定消融靶點，其標準為雙極電圖較室早的QRS波提前至少30 ms或之前有碎裂電位(圖2)，單極電圖呈QS形態(tài)；起搏標測靶點是起搏的QRS形態(tài)與室早QRS形態(tài)完全一致。采用溫控法放電( 55℃～60℃，功率30～40 W)，消融成功的標準為室早減少或消失。若消融有效，則鞏固放電至120～180 s。如果室早完全消失，心電圖監(jiān)測15～30 min。試圖消融主動脈竇內(nèi)室早之前，需要進行冠狀動脈造影，避免消融靶點損傷冠狀動脈。

1.3隨訪 術(shù)后24 h行動態(tài)心電圖檢查，圍術(shù)期內(nèi)未見重要并發(fā)癥及瓣膜反流。

2 結(jié) 果

2.1胸前導(dǎo)聯(lián)R/S值及導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)換部位 由于3例患者V1～V3導(dǎo)聯(lián)未出現(xiàn)室早，共112例患者可分析胸前導(dǎo)聯(lián)R/S值及導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)換部位，RVOT組82例，LVOT組30例。RVOT組在V1～V3導(dǎo)聯(lián)R/S值與LVOT組有顯著差異，導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)換部位明顯落后，但未達到統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

轉(zhuǎn)換于V1～V2導(dǎo)聯(lián)的患者24例，其中LVOT占22例，其特異性97.6%，靈敏度73.3%；轉(zhuǎn)換于V3導(dǎo)聯(lián)的患者36例，RVOT占30例，RVOT室早在V3導(dǎo)聯(lián)R/S值顯著大于LVOT室早(5.525±5.912 vs 1.880±0.767，P=0.016)；轉(zhuǎn)換于V4～V6導(dǎo)聯(lián)的患者52例，RVOT占50例，其特異性93.3%，敏感性61.0%。

表2 流出道室早胸前導(dǎo)聯(lián)R/S值及導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)換

2.2QRS時限、TpeakTend、QT間期、JT間期 RVOT室早比LVOT室早的QRS時限和TpeakTend更短，QT間期及JT間期未見明顯差異，竇律的QRS時限， QT間期及JT間期亦未見明顯差異。見表3。

表3 室早及竇律QRS時限，TpeakTend，QT間期及JT間期

2.3RVOT的室早部位分析 85例起源于RVOT的患者中，60例起源于間隔側(cè)，20例起源于游離壁側(cè)，5例起源于游離壁與間隔交界部。間隔側(cè)與游離壁側(cè)室早相比，在室早QRS時限，室早與竇律QRS時限比，導(dǎo)聯(lián)移行部位與胸前導(dǎo)聯(lián)R/S值未見明顯差異。見表4。

表4 RVOT間隔側(cè)與游離壁側(cè)室早QRS時限，室早QRS與竇律QRS比，導(dǎo)聯(lián)移行及胸前導(dǎo)聯(lián)R/S值

3 討 論

LVOT和RVOT在解剖位置上接近，術(shù)前可能會出現(xiàn)錯誤判斷室早起源位置〔5〕，兩者體表心電圖仍然具有一定的區(qū)別。利用心電圖判斷室早起源的方法很多，如Joshi等〔6〕報道的判斷室早起源的流程，李世倍等〔7〕報道的根據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)R/S轉(zhuǎn)換判斷室早起源，Szydo等〔8〕報道的LVOT或RVOT心電圖的區(qū)別，所有的報道都對射頻消融提供了重要幫助。術(shù)前能夠明確判定室早起源于哪個心腔，術(shù)中出現(xiàn)足夠的室早，心內(nèi)標測能夠有確切的靶點，是射頻消融成功的必要條件。既往的報道多突出了胸前導(dǎo)聯(lián)R/S值及導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)換在判斷室早起源中的作用，本研究中，室早轉(zhuǎn)換在V1～V2導(dǎo)聯(lián)提示起源于LVOT的特異性和敏感性較高，轉(zhuǎn)換在V4～V6導(dǎo)聯(lián)提示起源于RVOT的特異性和敏感性較高。轉(zhuǎn)換在V3導(dǎo)聯(lián)時，RVOT室早在V3導(dǎo)聯(lián)的R/S值大于LVOT室早。對于起源于RVOT的室早，區(qū)別間隔側(cè)和游離壁側(cè)的方法也很多，如Joshi等〔6〕認為QRS時限≥140 ms或有2個以上下壁導(dǎo)聯(lián)R波有頓挫，提示室早起源于游離壁側(cè)。張鳳祥等〔9〕認為，室早的QRS時限與竇律QRS時限比值≥1.9提示起源于游離壁側(cè)。本研究中，RVOT間隔側(cè)與游離壁側(cè)室早的QRS時限，室早與竇律QRS比值均未達到統(tǒng)計學(xué)區(qū)別。也有方法認為，游離壁側(cè)室早較間隔側(cè)室早在胸前導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)換更晚。本研究結(jié)果與張勁林等〔10〕的研究略有不同。

現(xiàn)有對室早復(fù)極參數(shù)及竇律心電圖的報道較少，TpeakTend是整個心臟復(fù)極最早完成到最晚完成的時間間期，是反映心室跨壁復(fù)極離散度的量化指標，在預(yù)測心源性猝死、急性心肌梗死、糖尿病、肥厚型心肌病和心力衰竭中應(yīng)用較廣〔11〕，鮮有應(yīng)用于室早的復(fù)極化研究。本研究提示LVOT室早心室M細胞復(fù)極可能在空間上不協(xié)調(diào)性較RVOT室早更大。雖然研究樣本較少，但室早的復(fù)極化可能有一定的探索價值。

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