倪小青 張家偉 宋福春 金彥青 孫惠文 劉召紅

(中國人民解放軍第107醫(yī)院高干科，山東 煙臺 264002)

無創(chuàng)呼吸機(jī)是臨床目前最常用的呼吸機(jī)種類，是治療呼吸衰竭的有效方法之一〔1〕。隨著機(jī)械通氣應(yīng)用指征的擴(kuò)大，國內(nèi)外已將無創(chuàng)正壓通氣廣泛用于充血性心力衰竭、心肌梗死合并充血性心力衰竭或肺部疾病的治療，但在慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并左心衰竭的治療報(bào)道不多，在高齡患者中的報(bào)道更是鮮見〔2〕。然而，COPD合并左心功能衰竭是危重癥，治療及搶救是否及時(shí)、合理與預(yù)后密切相關(guān)〔3〕。因此，本研究通過無創(chuàng)呼吸機(jī)對COPD合并左心衰竭的高齡患者進(jìn)行治療，以期為該疾病的無創(chuàng)呼吸機(jī)治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2009年3月至2012年3月在本院住院的COPD合并左心衰竭的高齡患者共126例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥80歲。(2)均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD學(xué)組的診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。(3)患者及患者家屬同意使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，并簽署知情同意書。(4)患者血?dú)夥治銮闆rpH>7.20，PaO2<60 mmHg，PaCO2<80 mmHg。排除典型心絞痛發(fā)作、存在緊急插管指征、生命體征相對不穩(wěn)定和存在無創(chuàng)呼吸機(jī)使用禁忌證的患者。126例患者男68例，女58例，年齡80～99歲，平均年齡(82.6±2.4)歲。

1.2治療方法 納入對象依照隨機(jī)對照雙盲原則1∶1分為研究組63例和對照組63例。其中研究組采用無創(chuàng)呼吸機(jī)加常規(guī)治療，對照組采用面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧加常規(guī)治療。上述常規(guī)治療包括：(1)調(diào)整患者體位，保持呼吸道通暢后給患者吸氧。(2)使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等進(jìn)行左心衰竭的治療。(3)支氣管擴(kuò)張劑平喘，并進(jìn)行抗感染、化痰治療；(4)根據(jù)患者感染情況選擇合適的抗感染藥物進(jìn)行治療。研究組還采用經(jīng)鼻(面)罩雙水平正壓通氣治療(美國偉康公司，PRO型呼吸機(jī))。通氣模式S/T，呼吸頻率18～22次/min，氧濃度30%～50% ，吸氣壓8～20 cmH2O，呼氣壓4～14 cmH2O，持續(xù)使用直至嚴(yán)重呼吸困難緩解后改為間斷使用。一般情況下初始24 h持續(xù)通氣，第2～3天每次通氣時(shí)間2～4 h，3～4次/d，3 d后則根據(jù)病情變化分別處理。對照組則給予鼻罩或面罩給氧，糾正氧分壓和氧飽和度。研究組男35例，女28例，平均年齡(82.5±2.5)歲，對照組男33例，女30例，平均年齡(82.7±2.3)歲，兩組年齡、性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.3觀察指標(biāo) 對所有納入對象于治療前后定時(shí)監(jiān)測血壓、心率、呼吸情況及動(dòng)脈血?dú)夥治?，并予床邊心臟彩色多普勒測左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，觀察治療前后變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后生命體征比較 研究組與對照組治療后與治療前相比心率顯著降低(P<0.05)，呼吸頻率顯著降低(均P<0.05)，并且研究組治療后心率、呼吸頻率顯著低于對照組(P<0.05)。兩組收縮壓、舒張壓治療前后無明顯變化(P>0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后血?dú)夥治龊蚅VEF比較 兩組治療前與治療后pH值、PaO2顯著升高，PaCO2顯著降低。研究組LVEF治療后較治療前顯著上升，與對照組治療后相比也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究組治療后的pH值、PaO2、PaCO2較對照組治療后也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表1 兩組治療前后生命體征比較

表2 兩組治療前后血?dú)夥治龊蚅VEF比較

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病的老年患者常伴有左心衰竭，并極有可能導(dǎo)致呼吸衰竭及死亡的發(fā)生。泵衰竭在COPD的患者呼吸衰竭中起主要作用。通常COPD患者存在不同程度肺功能障礙，并由可逆性因素(如充血性心衰、肺炎等)誘發(fā)呼吸衰竭。COPD出現(xiàn)呼吸衰竭主要由于氣道阻力增加，肺動(dòng)態(tài)過度充氣和形成內(nèi)源性呼氣末正壓、呼吸肌疲勞等。呼氣末正壓使呼吸功顯著增加，是導(dǎo)致呼吸肌疲勞的重要因素〔5〕。并且，由于合并的左心衰竭常因肺毛細(xì)血管壁和肺泡通透性增加，血管內(nèi)液體外滲造成肺泡肺間質(zhì)水腫，引起氣體彌散障礙和通氣血流比失調(diào)，從而加重呼吸衰竭及低氧血癥的發(fā)生。低氧血癥對心臟有負(fù)性肌力作用，可降低其對血管活性藥物的反應(yīng)，從而形成惡性循環(huán)。通常，單純左心衰患者只存在低氧血癥，一般不存在二氧化碳潴留，但是，若同時(shí)合并COPD，則通常同時(shí)存在肺通氣與換氣功能障礙，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸衰竭并加重心力衰竭，產(chǎn)生難以糾正的低氧血癥。因此，如何解決低氧血癥成為了治療的關(guān)鍵〔6〕。

另外，COPD合并左心衰竭的患者常合并心源性肺水腫，出現(xiàn)肺順應(yīng)性減低，氣道阻力增加，導(dǎo)致呼吸功增加。肺順應(yīng)性減低可引起肺氣體交換紊亂。存在心源性肺水腫的患者，吸氣肌不得不產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓大的擺動(dòng)，增加了左心室跨壁壓和后負(fù)荷，減少心輸出量，降低氧向呼吸肌的輸送，從而加重呼吸衰竭和心力衰竭。若存在重度肺水腫，則氧療往往不能完全奏效，因此導(dǎo)致了嚴(yán)重的COPD合并呼吸衰竭、心力衰竭患者藥物保守治療的氣管插管率高。并且，由于高齡患者多種疾病共存，因此存在營養(yǎng)狀態(tài)相對較差、各器官功能明顯減退、小氣道黏膜萎縮、黏液分泌增加、咳嗽反射減弱、痰液排出受阻等諸多問題，加重呼吸衰竭與心力衰竭。然而，機(jī)械通氣是解決上述嚴(yán)重缺氧的有效方法，能迅速地改善患者的低氧血癥，從而緩解患者的癥狀〔7〕。本研究發(fā)現(xiàn)，患者治療后生命體征顯著改善，PaO2顯著升高，PaCO2顯著降低，并且，采用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療效果明顯更優(yōu)。另外，高齡老年患者無創(chuàng)機(jī)械通氣治療初期要求嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，選用適當(dāng)?shù)暮魵忾y促進(jìn)CO2的排出，同時(shí)還要特別重視氣道霧化護(hù)理，痰液引流問題。并且，心源性肺水腫患者多自主呼吸能力強(qiáng)，需要機(jī)械通氣的時(shí)間并不需要很長〔8〕。因此，住院高齡患者經(jīng)確診為COPD合并左心衰或呼吸衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)運(yùn)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，治療前加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，提高患者的依從性，予以患者佩戴合適、舒適的鼻面罩，減少漏氣及面部氣壓傷的發(fā)生，并及時(shí)清除呼吸道分泌物，調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)，同時(shí)加強(qiáng)對患者神志、心電、血壓及血?dú)夥治龅鹊臋z測。近年來，隨著無創(chuàng)正壓通氣的運(yùn)用，及時(shí)糾正患者低氧血癥，降低患者的呼吸功，并且與有創(chuàng)通氣相比具有操作簡便、并發(fā)癥少、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，目前已取得了令人滿意的效果〔9〕，本研究結(jié)果也與之一致。

綜上，合理應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療高齡COPD合并左心衰竭能顯示出優(yōu)點(diǎn)，比常規(guī)治療組療效更好，能改善呼吸衰竭與心功能，將其作為首選呼吸支持方法能避免了患者氣管插管，節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用，并且應(yīng)用方便，易于患者接受。因此，對COPD合并左心衰竭的高齡患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療值得臨床推廣。

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