賈桂花 梁吉文 劉 馨 鄭 敏 張 望

(蘭州市第二人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 蘭州 730046)

對于合并有慢性阻塞性肺病(COPD)的腹腔鏡膽囊切除患者，氣腹的建立和消除可引起炎性細(xì)胞因子釋放，術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥及肺功能的恢復(fù)仍然顧慮較多。烏司他丁為廣譜蛋白酶抑制藥，可抑制炎癥反應(yīng)，改善肺氧合功能，從而保護肺功能〔1〕。本研究探討烏司他丁對腹腔鏡手術(shù)中COPD患者腫瘤壞死因子(TNF)-α及白細(xì)胞介素(IL)-6、8水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院ASAⅡ～Ⅲ級，擇期擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)合并中度COPD的老年患者60例，年齡65～80歲，體重45～84 kg, 肝腎功能未見異常，近期無慢性支氣管炎急性發(fā)作。知情同意。隨機分為兩組(n=30)：烏司他丁組(U組)麻醉誘導(dǎo)后緩慢靜注20萬U烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥公司生產(chǎn)，劑型為10萬U/瓶，批號031303034 ，國藥準(zhǔn)字H19990134)，用生理鹽水20 ml稀釋，緩慢靜注(10 min)。對照組(C組)靜注等量生理鹽水。兩組患者性別、年齡和體重等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：長期咳嗽、咳痰病史；桶狀胸，胸部叩診呈過清音，呼氣時間延長；胸片顯示肺氣腫征象；第一秒用力呼氣量與用力肺活量之比(FEV1/FVC)<0.7、FEV150%～80%。

1.2麻醉方法 所有患者未用術(shù)前藥，麻醉誘導(dǎo)：依次靜注依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，待意識消失，下頜松弛后經(jīng)口明視插管，機械通氣，控制呼吸〔新鮮氣體流量2 L/min、潮氣量(VT)8～10 ml/kg，頻率10～12 次/min〕，氣腹壓維持在12 mmHg以下。麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·h-1，間斷追加羅庫溴銨維持肌松。

1.3觀察指標(biāo) 入室后監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、呼末二氧化碳(PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)及心電圖(ECG)。維持BIS在40～60、PETCO2在35～45 mmHg。分別于麻醉前(氣腹前15 min)、氣腹后15 min、氣腹解除后15 min、術(shù)后4 h和術(shù)后24 h抽取靜脈血3 ml,取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定靜脈血IL-6、IL-8和TNF-α的水平。記錄麻醉插管后、氣腹后、氣腹解除后的氣道峰壓變化及術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥(插管后氣道壓增高、支氣管痙攣、肺部感染、低氧血癥、肺不張、肺水腫、哮喘等)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行t檢驗和方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組氣道峰壓比較 與麻醉插管后比較，兩組氣腹后15 min明顯增高(P<0.05)，且C組高于U組(P<0.05)(表1)。

2.2兩組IL-6、-8和TNF-α水平比較 與麻醉前比較，氣腹消除后15 min、4 h及24 h C組IL-6、IL-8和TNF-α水平明顯升高(P<0.05)，U組IL-8水平在氣腹消除后15 min和術(shù)后4 h明顯升高(P<0.05)，TNF-α在氣腹消除后15 min明顯升高(P<0.05)。與C組比較，U組在氣腹消除后15 min、術(shù)后4 h及24 h患者IL-6、IL-8和TNF-α水平明顯降低(P<0.05)(表2)。

2.3術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥 氣道壓增高：插管后C組有5例、U組有1例。支氣管痙攣：術(shù)中C組有3例。低氧血癥發(fā)生率：術(shù)后C組有3例，U組有1例。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)中氣道峰壓情況比較

表2 兩組患者IL-6、IL-8、和TNF-α的變化

3 討 論

腹腔鏡CO2氣腹和氣管插管對呼吸系統(tǒng)有顯著影響，可造成肺順應(yīng)性下降、氣道阻力增高、死腔量增大、肺不張面積增大、肺V/Q比值失調(diào)〔3〕等。對于COPD患者，其功能性分流可增加到30%～50%，殘氣量可高達(dá)60%～70%，嚴(yán)重影響了肺換氣功能〔4〕。本研究表明，氣管插管和氣腹可致COPD患者氣道阻力增高。氣腹和手術(shù)刺激可致COPD患者炎性因子TNF-α和IL-6、IL-8釋放增加，從而造成組織損傷。

烏司他丁對腹腔鏡直腸癌手術(shù)圍術(shù)期炎癥反應(yīng)具有抑制作用〔5〕。烏司他丁可以從多個方面減輕體外循環(huán)中各種因素對肺的損害，包括減少炎癥細(xì)胞的遷移與聚集〔1〕；抑制TNF-α合成，從而減少由內(nèi)毒素刺激巨噬細(xì)胞釋放的TNF-α；抑制中性粒細(xì)胞趨化和血小板聚集、穩(wěn)定溶酶體膜的作用；上調(diào)抗炎因子IL-10，起免疫調(diào)節(jié)作用以及清除氧自由基等因素，從而有效地保護肺功能。烏司他丁和地塞米松對急性肺損傷具有相近療效，可替代地塞米松用于急性肺損傷的治療，從而避免激素治療帶來的不良反應(yīng)〔6〕。本研究結(jié)果表明，烏司他丁用于COPD患者腹腔鏡手術(shù)可以減輕氣腹期間促炎性細(xì)胞因子的生成和釋放，提高肺順應(yīng)性，有效保護肺功能，其機制是：烏司他丁可通過抑制纖維蛋白原合成而抑制炎性反應(yīng)的作用，因纖維蛋白原可以刺激IL-6、IL-8等細(xì)胞因子的產(chǎn)生〔7〕。馮梅等〔8〕研究，持續(xù)正壓通氣(CPAP)模式通氣能改善肺氧合功能，加速肺功能恢復(fù)。

4 參考文獻(xiàn)

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