王海燕 那萬秋

(湖州市婦幼保健院生殖中心，浙江 湖州 313000)

圍絕經(jīng)期抑郁癥是指初次發(fā)病于圍絕經(jīng)期，以情緒低落、焦慮不安、思維遲鈍和興趣減退為主要特點并伴有自主神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌功能障礙，尤其是性腺功能減退或衰老，但無智力障礙的一種心理疾病〔1〕。中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)和美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)已將其歸屬于情感性精神障礙。本研究比較激素替代療法(HRT)與心理干預結合艾司西酞普蘭治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的臨床療效、患者改良Kupperman評分及生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2011年10月至2013年10月來自湖州市婦幼保健院和湖州市第三人民醫(yī)院就診的具有明顯圍絕經(jīng)期抑郁癥狀的女性患者80例。根據(jù)分層隨機方法(如果是兩個以上的研究中心)將受試者隨機分為兩組，對照組接受雌激素HRT結合艾司西酞普蘭治療；觀察組接受心理干預結合艾司西酞普蘭治療。對照組40例，年齡45～55〔平均(49.43±3.01)歲〕；HAMD-17評分25.28±5.22；觀察組40例，年齡45～55〔平均(50.63±3.14)歲〕；HAMD-17評分26.00±5.17；兩組年齡、HAMD-17評分、基線改良Kupperan評分、WHOQOL-BREF評分均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準 符合《婦產(chǎn)科學》第7版圍絕經(jīng)期綜合征診斷標準及《國際疾病和相關健康問題統(tǒng)計分類第10版》(ICD-10)抑郁發(fā)作診斷標準。

1.2.1納入標準 ①符合以上診斷標準，45～55歲女性；②遵循自愿參與原則，簽署知情同意書；③未絕經(jīng)者月經(jīng)紊亂時間至少3個月，已絕經(jīng)者絕經(jīng)時間不超過3年；④圍絕經(jīng)期內(nèi)首次出現(xiàn)明顯抑郁癥狀，漢密爾頓抑郁量表17(HAMD-17)總分≥17分；⑤既往無精神疾病史，無精神活性物質(zhì)依賴史，無嚴重軀體疾病史，入組前2 w未服用抗抑郁藥和抗精神病藥；⑥既往未接受過激素類藥物治療；⑦目前無甲狀腺疾病。

1.2.2排除標準 ①合并甲狀腺功能異常、糖尿病、婦科疾病等影響內(nèi)分泌的疾??；②合并其他嚴重器質(zhì)性疾病或精神病患者；③對抗抑郁藥物過敏的患者；④既往3個月內(nèi)有酒或藥濫用或依賴；⑤根據(jù)臨床判斷存在嚴重自殺傾向者；⑥納入本研究之前1個月內(nèi)曾經(jīng)參加過另外一項研究藥物的臨床實驗；⑦子宮及卵巢全部切除患者。

1.3治療方法

1.3.1口服艾司西酞普蘭 患者口服艾司西酞普蘭(來士普，丹麥靈北制藥公司)，以10 mg/d為起始劑量，服用1 w后，增加至20 mg/d的維持劑量，共服用8 w。

1.3.2HRT 采用周期序貫療法：每日服用結合雌激素(倍美盈)1片(含結合雌激素0.625 mg/片)，28 d為1個周期(其中后半期的14粒中含甲羥孕酮5 mg/粒)，共2個周期(8 w)。

1.3.3心理干預 心理干預采用與患者面對面的交談，用通俗易懂的醫(yī)學和相關知識，正確地宣講圍絕經(jīng)期抑郁的臨床表現(xiàn)及預后，以取得患者的配合。并進行心理-社會行為輔導，調(diào)整患者心理社會因素，以醫(yī)生的態(tài)度、語言、行為影響患者的情緒、認識和行為，達到治療的目的。交談50 min/次，1次/w，共治療8 w。

1.4觀察指標 ①臨床療效：治療前后HAMD-17量表減分率≥75%(或HAMD-17評分<7分)為痊愈，50%≤顯著進步<75%，25%≤進步<50%，<25%為無效。有效率=(痊愈+顯著進步)/40×100%。②治療前后改良Kupperman評分的變化。③治療前后世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評分的變化。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件進行分析，正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗和校正χ2檢驗；等級資料采用Ridit分析。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 以HAMD-17評分減分率為標準，發(fā)現(xiàn)心理干預結合艾司西酞普蘭有效率優(yōu)于HRT結合艾司西酞普蘭，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2治療前后改良Kupperman評分變化 兩組患者治療前后改良Kupperman評分變化均具有統(tǒng)計學差異(P<0.001)；治療前，兩組間無顯著差異，而治療后組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3治療前后WHOQOL-BREF評分變化 兩組患者治療前后WHOQOL-BREF評分變化均具有統(tǒng)計學差異(P<0.001)。治療前后，兩組間均無顯著差異 (P>0.05)。見表3。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)，n=40〕

表2 兩組患者改良Kupperman評分比較

表3 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較

3 討 論

圍絕經(jīng)期是指婦女絕經(jīng)前后由于性激素減少所導致的自主神經(jīng)功能紊亂、生殖系統(tǒng)萎縮等一系列精神及軀體癥狀，它是每位婦女的必經(jīng)階段；該期女性較為敏感，在或輕或重的圍絕經(jīng)期綜合征基礎上，若生活中出現(xiàn)某些重大事件，會加重心理負擔，出現(xiàn)抑郁癥狀〔2〕。國外3次比較大型的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性的抑郁發(fā)病率約為 30%，其發(fā)病率是女性絕經(jīng)前期的3倍〔3〕；我國該病發(fā)病率約為36.1%。

有研究認為絕經(jīng)期的雌二醇(E2)變化以及卵泡刺激素(FSH)的增加可能與抑郁的發(fā)生存在相關性；生殖激素T與HAMD評分存在正相關；E2與HAMD評分存在負相關〔4〕。采用HRT能夠有效緩解圍絕經(jīng)期抑郁癥〔5〕。然而Banger〔6〕研究表明外源雌激素能夠有效改善血管癥狀，減少心血管疾病的發(fā)生率及骨質(zhì)疏松的危險性，但不能有效改善抑郁等情緒問題。同時也有學者〔7〕研究比較100例圍絕經(jīng)期抑郁癥患者與100例圍絕經(jīng)期無抑郁癥患者的血清E2含量，發(fā)現(xiàn)抑郁組E2檢測結果與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。

5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)為臨床常用的抗抑郁藥物，艾司西酞普蘭屬其新型制劑，能夠強效選擇性抑制突觸前膜再吸收5-羥色胺，從而使突觸間隙的5-羥色胺濃度增加，迅速改善抑郁癥狀，其臨床療效與氟西汀、丙咪嗪、阿米替林等傳統(tǒng)藥物相當〔8〕。體外研究〔9〕顯示，艾司西酞普蘭對P450酶各亞型幾乎沒有影響，藥物相互作用小，不損害認知功能及精神運動，對血液、肝及腎等也不產(chǎn)生影響，特別適合用于聯(lián)合治療及長期治療。

圍絕經(jīng)期婦女抑郁狀態(tài)的發(fā)生不單由生物因素引起，同時有社會、心理原因〔10〕。隨著對社會心理因素的重視，心理干預與社會支持越來越多地被運用于圍絕經(jīng)期抑郁癥的治療中。通過心理干預，調(diào)動患者內(nèi)部力量，喚起對疾病的正確認識，提高患者心理健康狀況；社會支持則促進患者與社會、家人建立聯(lián)系，得到理解、關心，從而恢復患者信心，改善患者抑郁狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)HRT結合艾司西酞普蘭改善患者激素水平，對潮熱、疲倦、泌尿生殖系統(tǒng)等癥狀改善較為顯著。心理干預優(yōu)于改善抑郁狀態(tài)，HRT優(yōu)于改善軀體癥狀和生活質(zhì)量。然而應注意長期大劑量使用HRT易引起一系列不良反應，增加心血管疾病和乳腺癌的危險性。臨床可采用抗抑郁藥物結合心理干預療法，適當配合HRT治療圍絕經(jīng)期抑郁癥。

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