劉 江 董曼麗

(云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,云南 昆明 650032)

腦血管疾病是人類的高發(fā)疾病，隨人口老齡化和生活方式相關(guān)的危險(xiǎn)因素的增加，腦卒中的發(fā)病率不斷增高〔1〕。我國腦卒中的病死率及致殘率均較高，且經(jīng)濟(jì)社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重，嚴(yán)重危害著人民群眾的健康與生活質(zhì)量〔2〕。因此，有效地控制危險(xiǎn)因素、降低發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率和殘廢率，提高腦血管病生活質(zhì)量極為迫切和重要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具備連續(xù)性、全面性、協(xié)調(diào)性、可及性、負(fù)責(zé)性等特征，為腦血管疾病防治隨訪提供了良好的基礎(chǔ)〔3〕。本文就聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立社區(qū)腦血管病二級(jí)預(yù)防網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、開展腦血管疾病規(guī)范化強(qiáng)化干預(yù)治療、追蹤腦血管病發(fā)展及變化進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 主要來源于昆明市紅云、江岸蓮花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及文山、墨江、祥云縣醫(yī)院2009年2月至2011年2月的新發(fā)腦血管病患者(患病2 w以內(nèi))629例，持續(xù)觀察2年。將紅云、江岸蓮花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的319例患者設(shè)定為強(qiáng)化干預(yù)組，其中，男169例，女150例，平均年齡(61.3±17.5)歲。文山、墨江、祥云縣醫(yī)院的310例患者設(shè)定為非強(qiáng)化干預(yù)組，其中，男162例，女148例，平均年齡(62.8±19.6)歲。強(qiáng)化干預(yù)治療組治療方案采用個(gè)體化的強(qiáng)化干預(yù)治療方案，每3個(gè)月?？崎T診隨訪1次或電話抽樣隨訪；非強(qiáng)化干預(yù)組由參加簡(jiǎn)單培訓(xùn)的醫(yī)師按照納入標(biāo)準(zhǔn)選取患者進(jìn)行入組評(píng)估登記檢查，初始治療按照指南進(jìn)行。兩組患者既往高血壓、糖尿病、高血脂、房顫及冠心病、性別分布及年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者抗血小板藥物、降壓藥、降脂藥的用藥情況比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者干預(yù)治療前腦梗死社區(qū)卒中計(jì)劃(OCSP)分型的總體分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡45～85歲；(2)嚴(yán)格符合腦血管病診斷的患者；診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考“中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)〔4〕”； (3)視力和聽力尚可，能夠積極配合隨訪的患者；(4)患病2 w的新發(fā)病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非腦血管事件；(2)嚴(yán)重多器官功能障礙；(3)患病時(shí)間>2 w的病例；(4)拒絕參與登記調(diào)查者，視力和聽力衰退不能配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隨訪的患者。

1.3研究方法 所有入組患者均進(jìn)行基本信息登記及完善相關(guān)檢查填寫病例報(bào)告(CRF)隨訪表，主要包括人口學(xué)基本情況、調(diào)查入組患者的病史及相關(guān)不良生活習(xí)慣，主要檢查包括神經(jīng)功能檢查(NIHSS評(píng)分)、生活能力和生命質(zhì)量評(píng)估(ADL)，Barthel Index、改良Rankin量表評(píng)定，尿便評(píng)定，吞咽功能評(píng)定。血壓、心電圖、胸片、生化檢查、頭顱影像學(xué)檢查、頸動(dòng)脈B超和心臟超聲評(píng)估。參考中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010及患者個(gè)體情況評(píng)估指標(biāo)制定適合本省社區(qū)醫(yī)院水平的臨床可操作性的腦血管病二級(jí)預(yù)防強(qiáng)化干預(yù)方案及相應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立腦血管病二級(jí)預(yù)防網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。入組腦血管病患者實(shí)施二級(jí)預(yù)防強(qiáng)化干預(yù)治療方案，對(duì)兩組患者隨訪2年，記錄1、2年后血管事件發(fā)生率、死亡率、腦卒中再發(fā)率。血壓、血糖、血脂控制達(dá)標(biāo)率、血清同型半胱氨酸(Hcy)水平變化、服藥治療的依從性、頸動(dòng)脈超聲、頭顱影像學(xué)檢查評(píng)估腦卒中患者血管及病灶變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，兩組間的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)治療后1、2年服藥依從性比較 強(qiáng)化干預(yù)組在治療干預(yù)后1、2年其脫落率、抗血小板藥物停藥率、降壓治療藥物停藥率、降壓不達(dá)標(biāo)率、降脂治療藥物停藥率、降脂不達(dá)標(biāo)率、血糖控制不達(dá)標(biāo)率均明顯低于非強(qiáng)化干預(yù)組(均P<0.05)，見表1。

表1 腦血管病患者治療后1、2年用藥基本情況比較〔n(%)〕

2.2兩組患者干預(yù)治療后1、2年血管事件及腦卒中再發(fā)的比較 兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者干預(yù)治療前與干預(yù)后2年血清Hcy水平的比較 兩組患者在治療前，其Hcy水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔強(qiáng)化干預(yù)組(10.03±3.5)μmol/L，非強(qiáng)化干預(yù)組(9.75±2.94)μmol/L,P>0.05〕；而隨訪2年時(shí)，強(qiáng)化干預(yù)組〔(6.39±0.69)μmol/L〕顯著低于非強(qiáng)化干預(yù)組〔(8.09±3.12)μmol/L〕(P<0.05)。

2.4強(qiáng)化治療組患者干預(yù)治療前與干預(yù)治療后2年頸部血管彩超的比較 在入組治療時(shí)，對(duì)強(qiáng)化干預(yù)組中187例患者進(jìn)行了頸部血管彩超檢查，而在治療后對(duì)入組時(shí)做過此次檢查的112例患者進(jìn)行隨訪檢查。強(qiáng)化干預(yù)組在治療前及治療后2年頸部血管彩超的血管內(nèi)膜中層厚度(IMT)、頸動(dòng)脈狹窄情況、斑塊性質(zhì)三個(gè)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 強(qiáng)化、非強(qiáng)化干預(yù)兩組治療后1、2年血管事件的比較〔n(%)〕

表3 強(qiáng)化治療組患者干預(yù)治療前與干預(yù)治療后2年頸部血管彩超的比較〔n(%)〕

3 討 論

現(xiàn)代腦血管病的防治已不再是傳統(tǒng)意義上的生物醫(yī)學(xué)問題，也不再是單純的神經(jīng)病學(xué)問題，更不是以藥物治療為唯一手段的單純治療學(xué)問題。而是一種系統(tǒng)工程，它應(yīng)當(dāng)由多部門和多學(xué)科力量，開展腦血管病預(yù)防網(wǎng)絡(luò)化和組織化集中醫(yī)療。通過加強(qiáng)普及教育，提高全社會(huì)的認(rèn)識(shí)程度，有效地控制和減少危險(xiǎn)因素，系統(tǒng)化規(guī)范化處置腦卒中，最終降低發(fā)病率、病死率和殘廢率，降低醫(yī)療資源的消耗〔5〕。本文利用腦血管病防治中心的現(xiàn)有技術(shù)和資源，在社區(qū)初步建立本地區(qū)可操作性社區(qū)腦血管病二級(jí)預(yù)防網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并且根據(jù)社區(qū)腦血管病患者個(gè)體化情況制定實(shí)施強(qiáng)化干預(yù)治療，通過系統(tǒng)持續(xù)2年期追蹤隨訪指導(dǎo)督促治療，以期達(dá)到降低腦血管病發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率和殘廢率的目的，提高強(qiáng)化干預(yù)治療的依從率。為今后腦血管病的防治提供理論依據(jù)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

強(qiáng)化干預(yù)治療是定期進(jìn)行健康教育講座、加強(qiáng)公眾的健康教育、普及正確的防治觀點(diǎn)從而降低腦卒中再發(fā)及死亡率的有效防治措施〔6〕。在實(shí)施強(qiáng)化干預(yù)措施后，在1年隨訪時(shí)，非強(qiáng)化干預(yù)組隨訪脫落率較強(qiáng)化干預(yù)組高，可認(rèn)為參與強(qiáng)化干預(yù)的患者隨訪率較非強(qiáng)化干預(yù)組高，而在2年隨訪時(shí)，兩組的隨訪脫落率無明顯差異，導(dǎo)致這個(gè)結(jié)果的原因可能是：(1)隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，強(qiáng)化干預(yù)措施對(duì)患者的脫落率影響不大，隨訪時(shí)間里干預(yù)措施長(zhǎng)，則對(duì)脫落率的影響越小；(2)抽樣統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)均存在統(tǒng)計(jì)誤差，可以適當(dāng)增加樣本量〔7〕。但在隨訪時(shí)間為1年時(shí)強(qiáng)化干預(yù)措施對(duì)控制脫落率是有效的。本文研究結(jié)果提示，實(shí)施了強(qiáng)化干預(yù)措施的患者依從性較未實(shí)施強(qiáng)化干預(yù)措施的患者高〔8〕。因此，在腦血管病防治領(lǐng)域，有效開展適合個(gè)例的強(qiáng)化干預(yù)措施控制患者的知、行，控制病情的發(fā)展。本研究在實(shí)施強(qiáng)化干預(yù)后，認(rèn)為實(shí)施了有效符合個(gè)體化的強(qiáng)化干預(yù)措施能有效控制腦血管患者的血管事件發(fā)生率及死亡率，應(yīng)該在有條件及腦血管病多發(fā)的社區(qū)有效開展腦血管病強(qiáng)化干預(yù)措施。另外強(qiáng)化干預(yù)組實(shí)施有效符合個(gè)體化的強(qiáng)化干預(yù)措施能有效的控制Hcy水平。而且強(qiáng)化治療在對(duì)頸部血管彩超的IMT、頸動(dòng)脈狹窄情況、斑塊性質(zhì)的作用方面尚不能體現(xiàn)出顯著差異。

綜上，社區(qū)腦血管病患者個(gè)體化情況制定實(shí)施強(qiáng)化干預(yù)治療可以降低血管病事件發(fā)病率、死亡率、再發(fā)腦梗死發(fā)生率。同時(shí)在社區(qū)醫(yī)院建立標(biāo)準(zhǔn)化的腦血管病預(yù)防門診，定期進(jìn)行健康教育講座，加強(qiáng)公眾的健康教育，普及正確的防治觀點(diǎn)，能有效提高強(qiáng)化干預(yù)治療的依從率，解決患者就醫(yī)難的問題，將腦血管病?？漆t(yī)師專業(yè)特長(zhǎng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作用有機(jī)結(jié)合發(fā)揮最大效能〔9〕，同時(shí)將最新腦血管二級(jí)預(yù)防治療指南得以在基層廣泛運(yùn)用推廣。建立系統(tǒng)完整的腦血管病二級(jí)預(yù)防數(shù)據(jù)庫，為今后腦血管病長(zhǎng)期縱向臨床研究和解決當(dāng)前腦血管病防治問題提供理論依據(jù)。

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