姜小鷹 林 雁

(福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350108)

目前公認(rèn)引起壓力性潰瘍的首要因素是壓力，并與持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。因此，若對(duì)患者采取間隙性解除皮膚局部壓迫，會(huì)對(duì)壓力性潰瘍的預(yù)防起著重要的作用。而翻身是既簡(jiǎn)單又有效的減壓方法。在臨床工作中，如何翻身，翻身的頻率、翻身的間隔時(shí)間、怎樣才能既不增加壓力性潰瘍發(fā)生率又不影響患者的舒適度，目前尚無統(tǒng)一定論〔1～5〕。本研究針對(duì)臥床患者的主要受壓部位體表壓力和溫度進(jìn)行測(cè)量、觀察，采用逐步延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)間方法對(duì)壓力性潰瘍發(fā)生的影響作用進(jìn)行探討，以期對(duì)臨床翻身護(hù)理及壓力性潰瘍預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法，選取2010年3月至2011年1月福州市某兩所民辦老人院64例臥床患者為研究對(duì)象。兩所老人院為連鎖機(jī)構(gòu)，地理位置相近，規(guī)章制度、患者管理、護(hù)理人員設(shè)置等方面相似。入選標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期臥床且不能自主更換體位；②住院時(shí)間≥3 w；③實(shí)驗(yàn)前均為每2小時(shí)翻身一次護(hù)理；④實(shí)驗(yàn)期間沒有使用氣墊床等減壓工具；⑤本人均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)入研究前已發(fā)生壓瘡或有壓瘡前期癥狀；②患有影響觀察皮膚狀況的疾??；③住院時(shí)間<3 w；④合并感染、嚴(yán)重水腫或惡病質(zhì)；⑤合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾患，如心肺功能不全、糖尿病等；⑥因病情有醫(yī)囑制動(dòng)或禁止翻身；⑦實(shí)驗(yàn)期間使用氣墊床等減壓工具；⑧精神躁動(dòng)；⑨存在可能導(dǎo)致研究對(duì)象不依從及失訪。

1.2工具 普通床墊；體壓測(cè)定器(日本CAPE，型號(hào)：CR-270，精確度：±4.0 mmHg)；非接觸式紅外測(cè)溫儀(香港?，敚吞?hào)：AF110，精確度：±0.2℃)；《Braden壓瘡預(yù)測(cè)量表》；自制《患者一般資料評(píng)估表》及《翻身記錄卡》。

1.3護(hù)理方法 在病情許可的情況下，第1～3天對(duì)患者執(zhí)行每2小時(shí)翻身一次(T2 h)，體位為左(右)側(cè)臥位、仰臥位、右(左)側(cè)臥位，交替操作，并密切觀察。如未發(fā)現(xiàn)患者受壓皮膚有輕度發(fā)紅(減壓后30 min內(nèi)能褪色)的表現(xiàn)，第4～6天的翻身間隔時(shí)間就可以延長(zhǎng)30 min，即每2.5小時(shí)翻身一次(T2.5 h)。觀察3 d后若未出現(xiàn)上述異常，翻身間隔再繼續(xù)延長(zhǎng)30 min(如T3 h、T3.5 h、T4 h)，直至達(dá)到需要(如排便、治療)時(shí)才翻身。如果在此過程中發(fā)現(xiàn)患者受壓部位皮膚有輕度發(fā)紅及壓力性潰瘍前期癥狀，應(yīng)將翻身時(shí)間縮短到上一輪翻身間隔時(shí)間，而后再觀察3 d，記錄皮膚狀況及壓力性潰瘍情況，實(shí)驗(yàn)停止，并囑護(hù)理人員對(duì)該患者進(jìn)行翻身護(hù)理時(shí)，執(zhí)行該翻身間隔時(shí)間護(hù)理，直至患者可以自行翻身或出院。翻身間隔時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)4 h/次。每天14:00～16:00使用非接觸式紅外測(cè)溫儀測(cè)量患者受壓明顯的骶尾部和兩側(cè)肩胛骨處皮膚溫度一次，使用體壓測(cè)定器測(cè)量上述部位表皮壓力，并利用翻身卡將每日翻身護(hù)理執(zhí)行時(shí)間、體位、皮膚狀況、骶尾部和肩胛骨處皮膚溫度及壓力記錄下來。其他護(hù)理操作按常規(guī)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.164例患者基本資料及采用逐步延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)間法后皮膚狀況 64例患者年齡58～89〔平均(65.96±11.01)〕歲,其中61～70歲居多(59.38%)、<60歲者6例、>70歲者17例；臥床時(shí)間為1～35〔平均(6.98±23.81)〕個(gè)月，以1～2年居多(57.81%)、1年以內(nèi)有18例、2年以上者9例；男50例，女14例；意識(shí)清楚者62例(96.88%)、意識(shí)不清者2例；因腦血管疾病而臥床28例(43.75%)、因心肺疾病臥床17例、因骨關(guān)節(jié)疾病臥床13例、因其他原因臥床6例；尿失禁患者12例；無需導(dǎo)尿者52例。使用Braden壓力性潰瘍預(yù)測(cè)量表評(píng)分評(píng)估患者發(fā)生壓力性潰瘍危險(xiǎn)性，其中58例為輕度危險(xiǎn)程度及以下者，占90.62%,中度危險(xiǎn)者有6例，無重度危險(xiǎn)及以上程度者。

使用逐步延長(zhǎng)翻身間隔法護(hù)理后，皮膚出現(xiàn)異常者共5例，占總?cè)藬?shù)7.81%。這5例患者平均年齡(68.78±13.23)歲；臥床時(shí)間(21.11±12)個(gè)月；臥床原因以腦血管疾病及心肺疾病為主；實(shí)驗(yàn)開始前使用《Braden壓瘡預(yù)測(cè)量表》測(cè)量，5例患者處于壓力性潰瘍發(fā)生的中危狀態(tài)；均存在尿失禁，但意識(shí)清醒、無導(dǎo)尿。5例患者中3例出現(xiàn)壓紅時(shí)間超過30 min(包括T3.5 h階段2例、T4 h階段1例)；1例患者由T3.5 h階段Ⅰ期壓力性潰瘍發(fā)展為Ⅱ期壓力性潰瘍；1例患者由T4 h階段Ⅱ期壓力性潰瘍發(fā)展為Ⅲ期壓力性潰瘍。壓力性潰瘍發(fā)生在骶尾部Ⅰ期2例，Ⅱ期1例，發(fā)生于左側(cè)肩胛骨Ⅰ期1例，Ⅲ期1例。

2.2逐步延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)間對(duì)患者受壓部位體壓、皮溫的影響 對(duì)皮膚未發(fā)生異常的59例患者不同翻身間隔時(shí)間兩側(cè)肩胛骨處與骶尾部的體表壓力溫度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)，隨著翻身間隔時(shí)間的延長(zhǎng)，體表壓力溫度的變化無顯著差異(P>0.05)，骶尾部與兩側(cè)肩胛骨處在相同翻身間隔時(shí)間下平均體壓值變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。平臥3.5 h、4 h時(shí)，受壓部位的皮溫平均值與平臥2 h、2.5 h、3 h時(shí)的皮溫平均值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，骶尾部與兩側(cè)肩胛骨處在相同翻身間隔時(shí)間下平均皮溫值變化有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

皮膚異常患者的受壓部位皮溫測(cè)量情況5例患者在逐步延長(zhǎng)翻身間隔護(hù)理過程中，骶尾部與兩處肩胛骨發(fā)生壓力性潰瘍處溫度隨翻身間隔時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸升高，受壓部位皮溫平均值變化無顯著差異(P>0.05)；而平臥3.5 h、4 h時(shí)，則發(fā)現(xiàn)上述受壓部位的皮溫平均值與平臥2 h、2.5 h、3 h時(shí)的皮溫平均值變化出現(xiàn)顯著性差異(P<0.05)。見表2。

表1 皮膚正?；颊呤軌翰课惑w壓、皮溫平均值的比較

表2 皮膚異?；颊呤軌翰课黄仄骄档谋容^(n=5，℃)

2.3主要受壓部位的平均皮溫值與受壓時(shí)間的關(guān)系 經(jīng)Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，左、右側(cè)肩胛骨處、骶尾部皮溫與受壓時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.486，r=0.506，r=0.602，均P<0.05)。

3 討 論

長(zhǎng)期臥床患者根據(jù)治療的要求需置于不同體位,或由于疾病導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損，無自主活動(dòng)能力而處于被動(dòng)體位,受力處多在枕骨、髂骨、肩胛骨、骶骨等骨隆突部位。這些部位皮膚皮下組織很少,緩解壓力不易，通常是壓力性潰瘍易形成的部位。葉磊等〔6〕發(fā)現(xiàn)，人體骨窿突處即使有使用氣墊床等減壓工具，仍承受著較大壓力。有報(bào)道〔7〕稱，骨窿突處的體表壓力是皮膚平均壓力的5倍。因此在無氣墊床等減壓輔助用具情況下，期望通過提高這些部位皮膚對(duì)壓力的耐受性，以減少壓力性潰瘍的發(fā)生。通過逐步延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)間，一方面可能由于反復(fù)壓力刺激，在一定程度上使毛細(xì)血管的增生和開放，從而增加了皮膚毛細(xì)血管承受壓力的能力；另一方面可能由于反復(fù)刺激，皮膚角質(zhì)層增厚〔8〕，使皮膚對(duì)壓力的刺激未作出明顯反應(yīng)。研究結(jié)果中，由于機(jī)體局部重力的作用，骶尾部體壓明顯大于兩側(cè)肩胛骨處體壓。這跟謝小燕〔9〕的研究一致，也是大多數(shù)壓力性潰瘍都發(fā)生在骶尾部的主要原因。

在正常情況下，由于血液流經(jīng)體表時(shí)散熱較多，因此體表溫度比人體中心溫度低。當(dāng)組織受到外界壓力作用后，其血流動(dòng)力學(xué)很快會(huì)發(fā)生變化，先是細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張，然后毛細(xì)血管開放的數(shù)目增加，從而使局部組織血流加快，表皮出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)熱〔10〕。本研究說明，當(dāng)壓迫時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，雖未見肉眼發(fā)紅表現(xiàn)，但皮下組織可能已發(fā)生損傷。這提示護(hù)理無自主活動(dòng)能力患者時(shí)，在無氣墊床等減壓工具輔助下，其翻身間隔時(shí)間不宜超過3 h，隨著翻身間隔時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生壓力性潰瘍的可能性增加。部分臥床患者有尿失禁，當(dāng)骶尾部處于潮濕環(huán)境中，對(duì)壓力的敏感性增加，其表皮組織受損更易造成。另外研究結(jié)果也提示，隨著受壓時(shí)間的延長(zhǎng)，受壓部位皮溫會(huì)不斷升高。溫度上升1℃，能加快組織代謝，如果持續(xù)受壓導(dǎo)致組織缺血時(shí)，溫度升高，壓力性潰瘍的發(fā)生率也就隨之增加〔11〕。因此，為避免壓力性潰瘍發(fā)生，在臨床護(hù)理工作中，可通過判斷受壓部位皮溫的高低，考慮是否為患者在主要受壓部位放置適當(dāng)?shù)臏p壓降溫裝置，如枕頭、水墊等，緩解皮膚受壓，避免組織損傷。既往，醫(yī)護(hù)人員對(duì)壓力性潰瘍患者使用烤燈治療，或者發(fā)現(xiàn)受壓部位發(fā)紅時(shí)就采取放置熱水袋、冰袋、按摩等措施，不僅不利于局部損傷的緩解，反而導(dǎo)致受壓部位代謝產(chǎn)生障礙或使血管收縮減少血供，從而造成組織損傷加重。

本研究中5例患者在翻身過程中出現(xiàn)皮膚異常，其發(fā)生率、發(fā)生部位與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道〔12〕相符，且都發(fā)生在實(shí)驗(yàn)后期。這表明延長(zhǎng)翻身時(shí)間的方法與傳統(tǒng)每2小時(shí)翻身一次的方法在護(hù)理效果上差別不大。本研究發(fā)現(xiàn)，逐步延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)間法可能適用于無合并感染、嚴(yán)重水腫或惡病質(zhì)、無合并有如心肺功能不全、糖尿病等嚴(yán)重內(nèi)科疾患且無因病情有醫(yī)囑制動(dòng)或禁止翻身的患者。護(hù)理人員可以通過不斷延長(zhǎng)翻身間隔，觀察皮膚顏色測(cè)量皮溫來確定該患者最合適的翻身間隔時(shí)間。

除了壓力外，影響壓力性潰瘍發(fā)生的因素眾多，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚潮濕情況等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大小便失禁患者發(fā)生壓力性潰瘍的機(jī)會(huì)是一般患者的5.5倍〔13〕。因此不能斷定這5名患者的皮膚異常狀態(tài)是由于延長(zhǎng)翻身因素造成的。故而護(hù)理臥床患者時(shí)應(yīng)保持皮膚的清潔干燥，增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力。對(duì)大小便失禁患者，應(yīng)及時(shí)更換床單、被服，保持病床的清潔干燥。延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚狀況，進(jìn)行定期的壓力性潰瘍預(yù)測(cè)評(píng)估，有助于提醒醫(yī)護(hù)人員對(duì)高危患者進(jìn)行及時(shí)、有效地監(jiān)控，從而減少壓力性潰瘍的發(fā)生。

綜上，逐步延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)間方法(每階段間隔30 min)不僅能有效減輕受壓部位皮膚壓力，改善皮膚血流量，還能減少臥床患者因翻身帶來的痛苦，增加其夜間睡眠時(shí)間，節(jié)約翻身時(shí)間。

4 參考文獻(xiàn)

1Vanderwee K,Grypdonck MHF，De Bacquer D,etal.Effectiveness of turning with unequal time intervals on the incidence of pressure ulcer lesions〔J〕.J Adv Nurs，2006；57(1):59-68.

2Defloor T，De Bacquer D，Grypdonck MH.The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers〔J〕.Int J Nurs Stud，2005；42(1):37-46.

3周春玉.翻身間隔時(shí)間對(duì)壓瘡影響的探討〔J〕.工企醫(yī)刊，2004；17(2):14-5.

4魏 紅，劉月梅，李淑霞.昏迷患者使用噴氣式氣墊床翻身時(shí)間探討〔J〕.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2005；11(8):665-6.

5賀修軍.脊髓壓迫癥合并截癱患者使用氣墊床翻身時(shí)間的探討〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008；23(20):1874.

6葉 磊，廖 燕.氣墊床對(duì)臥床患者局部受壓程度的影響〔J〕.中華護(hù)理雜志，2007；42(4)：369-70.

7郭 彤，鄭愛輝.壓瘡狀況評(píng)估記錄單的設(shè)計(jì)與使用〔J〕.中華護(hù)理雜志，2004；39(7)：553.

8高業(yè)霞.亞低溫治療顱腦損傷延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)間與壓瘡關(guān)系的研究〔J〕.中國(guó)護(hù)理研究，2008；22(8A)2024-5.

9謝小燕.手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估的研究〔D〕.第一軍醫(yī)大學(xué)，2005.

10Renshaw A,Childs C.The significance of peripheral skin temperature measurement during the acute phase of burn injury:an illustrative case report〔J〕.Burns,2000；26:750-3.

11孫秀華.力學(xué)因素在壓瘡發(fā)生及治療中的作用〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2002；6(14)：2122-3.

12Xakellis GC,Frants R,Lewis A.cost of pressure ulcer prevention in longterm care〔J〕.J Am Geriatr Soc,1995；43:496-501.

13張本園.老年患者壓瘡發(fā)生的預(yù)防護(hù)理及治療〔J〕.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010；6(17)：102-4.