葉 斌 賴瑞楠 王升曄 張?zhí)K展

(浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江 杭州 310058)

全球每年因肺癌而死亡的病例高達(dá)120萬〔1〕。肺癌患者確診時(shí)80%已為晚期，大多失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，盡管含鉑方案的全身化療對(duì)比最佳支持治療可以延長(zhǎng)PS評(píng)分較好者的生存期〔2，3〕，但晚期肺癌患者總的生存期較短預(yù)后較差。本研究回顧性分析我院近10年的晚期肺癌患者隨訪資料，對(duì)可能影響患者預(yù)后的因素進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇我院2001年6月到2010年6月369例Ⅳ期肺癌患者，男282例，女87例，年齡44～78〔平均(58.8±9.8)〕歲。病理類型：小細(xì)胞肺癌51例，鱗癌141例，腺癌129例，其他48例，吸煙者258例，非吸煙者111例；PS:0～2分93例，大于2分276例；原發(fā)腫瘤位于左上肺者78例，左下肺78例，右上肺147例，右下肺66例；腦轉(zhuǎn)移患者241例；其他臟器轉(zhuǎn)移者128例；單發(fā)轉(zhuǎn)移者87例，多發(fā)轉(zhuǎn)移者282例。

1.2治療方法 369例Ⅳ期肺癌患者中204例患者接受了全身系統(tǒng)化療，非小細(xì)胞肺癌化療方案：順鉑75～80 mg/m2,d1～3，長(zhǎng)春瑞濱25 mg/m2,d18，每28天為1個(gè)周期；順鉑100 mg/m2，d1，依托泊苷100 mg/m2，d1～3，每21天為1個(gè)周期，或多西紫杉醇單藥物化療；小細(xì)胞肺癌化療方案主要為足葉乙甙+順鉑或卡鉑、拓?fù)涮婵?順鉑或卡鉑或足葉乙甙單藥、拓?fù)涮婵祮嗡幓煛?92例患者接受了局部放射治療，采用三維適形放療(3DCRT)，所有患者制定放療計(jì)劃時(shí)根據(jù)組織密度進(jìn)行矯正。根據(jù)國(guó)際輻射單位和測(cè)量委員會(huì)(ICRU-62)指南勾畫靶區(qū)，應(yīng)包括大體腫瘤靶區(qū)(GTV)，微小病灶的臨床靶區(qū)(CTV)，靶區(qū)運(yùn)動(dòng)的內(nèi)靶區(qū)(ITV)邊緣，和每日靶區(qū)定位誤差邊緣來制定的計(jì)劃靶區(qū)(PTV)。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者給以全腦放療。放化療過程中檢測(cè)患者血象變化，并給以升白細(xì)胞藥物和對(duì)癥支持治療。

1.3隨訪 隨訪的終點(diǎn)為患者死亡，生存時(shí)間為患者入院接受相關(guān)治療到死亡的時(shí)間以月為單位進(jìn)行計(jì)算。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，整體生存時(shí)間函數(shù)的計(jì)算采用Kaplan-Meier法。影響生存時(shí)間單因素分析和中位生存時(shí)間計(jì)算采用Log-rank檢驗(yàn)。影響患者生存期的多因素分析采用COX回歸模型。

2 結(jié) 果

2.1隨訪結(jié)果 本組患者平均隨訪時(shí)間為(22.8±16.5)個(gè)月，隨訪期間累計(jì)死亡病例258例，中位生存期為(15.5±0.86)個(gè)月，1年生存率為54.5%。

2.2單因素分析 見表1。對(duì)患者性別、病理類型、吸煙史、PS評(píng)分、腫瘤原發(fā)部位、腦轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移數(shù)目、全身系統(tǒng)化療、放療等情況與預(yù)后關(guān)系進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示性別(P=0.014)、PS評(píng)分(P=0.002)、轉(zhuǎn)移部位(P=0.021)和化療(P=0.01)與患者預(yù)后有關(guān)；而病理類型(P=0.75)、吸煙史(P=0.23)、原發(fā)腫瘤部位(P=0.63)、放療(P=0.56)與患者生存時(shí)間無關(guān)。

表1 單因素分析與患者預(yù)后有關(guān)的相關(guān)因素

2.3Cox回歸分析 將單因素分析中與患者預(yù)后有關(guān)的因素性別、PS評(píng)分、轉(zhuǎn)移部位和化療等變量代入Cox回歸方程進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示PS評(píng)分、轉(zhuǎn)移部位和化療為影響預(yù)后的因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響患者預(yù)后因素的Cox回歸分析

3 討 論

近年來我國(guó)肺癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2015年我國(guó)將成為全球肺癌發(fā)病人數(shù)最多的國(guó)家〔4〕。目前研究結(jié)果顯示除治療方案對(duì)患者預(yù)后有影響外，患者自身的臨床特征同樣對(duì)預(yù)后有一定的影響〔5〕。本研究Cox回歸顯示PS評(píng)分、腦轉(zhuǎn)移和全身系統(tǒng)化療為影響預(yù)后的因素(P<0.05)與既往的研究〔6，7〕結(jié)果相似。PS評(píng)分是目前評(píng)價(jià)肺癌患者機(jī)體行為狀態(tài)的最常用指標(biāo)，它可以較為準(zhǔn)確的反映患者機(jī)體功能狀況，但關(guān)于肺癌患者的機(jī)體功能狀態(tài)與預(yù)后關(guān)系的報(bào)道尚存在一定的爭(zhēng)議〔8〕。有研究顯示PS評(píng)分與肺癌患者預(yù)后無關(guān)〔9〕。亦有研究報(bào)道PS評(píng)分是肺癌腦轉(zhuǎn)移獨(dú)立的預(yù)后因子〔10〕，PS評(píng)分較低的患者生存期較長(zhǎng)。分析不一致的原因可能與納入研究的肺癌患者間存在較大的臨床異質(zhì)性有關(guān)，不同研究納入研究的肺癌患者差異較大，導(dǎo)致分析結(jié)果產(chǎn)生較大的出入。因此，籠統(tǒng)的將PS評(píng)分作為所有肺癌患者預(yù)后的影響因素可能不夠準(zhǔn)確。本研究結(jié)果顯示，PS平分與Ⅳ期肺癌患者的預(yù)后相關(guān)，提示PS評(píng)分是評(píng)估晚期肺癌患者生存期的一個(gè)重要指標(biāo)。

晚期肺癌患者中是否發(fā)生腦轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素，肺癌患者一旦出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移意味著肺癌已處于終末期，預(yù)后很差。腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生部位與腦實(shí)質(zhì)的血流量和血管分布有關(guān)，大多數(shù)轉(zhuǎn)移灶集中在大腦中動(dòng)脈的供血區(qū)域，如顳葉、額葉、頂葉等，而發(fā)生在腦干、腦膜和小腦的轉(zhuǎn)移瘤相對(duì)較少。

治療方案是影響肺癌患者生存的又一關(guān)鍵因素，有研究顯示全是化療與最佳支持治療相比可以顯著提高PS<2分肺癌患者的生存期〔11〕。PS<2分的晚期肺癌患者可以從全身化療中獲益，而全身化療并不能顯著延長(zhǎng)PS>2分晚期肺癌患者的生存期。全身化療可以顯著延長(zhǎng)一般狀況較好者的生存期。

總體來說，晚期肺癌患者的預(yù)后受較多因素的影響，各研究結(jié)果間的差異較大，結(jié)論不盡一致。分析原因可能和納入研究患者的臨床異質(zhì)性、回顧性分析本身的局限性、病例數(shù)少等因素相關(guān)，同時(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的差異及相關(guān)影響預(yù)后因素的權(quán)重等都可能對(duì)結(jié)論產(chǎn)生影響。因此，評(píng)價(jià)晚期肺癌患者生存期時(shí)一定要多方面綜合考慮，不可依據(jù)一個(gè)因素而下結(jié)論。

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