孟憲剛 王 莉

(山東陽(yáng)谷人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 陽(yáng)谷 252300)

2型糖尿病(T2DM)患者對(duì)臨床常用的抗血小板藥物氯吡格雷的治療抵抗現(xiàn)象具有較高的發(fā)生率。有研究〔1〕顯示，這可能與患者病情不良預(yù)后有關(guān)。本次研究選取本院擇期行冠狀動(dòng)脈介入治療的老年冠心病合并T2DM患者，對(duì)氯吡格雷在該類患者中的發(fā)生情況和危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)分析氯吡格雷抵抗對(duì)圍術(shù)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年6月至2013年6月在本院住院擇期行冠狀動(dòng)脈介入治療的老年冠心病合并T2DM患者160例，患者入院后次日晨起抽血，應(yīng)用血栓彈力儀(TEG5000，美國(guó)Haemoscope公司)行血栓彈力圖檢驗(yàn)，依據(jù)血栓彈力圖中二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板抑制率進(jìn)行分組，將抑制率低于50%的患者分為觀察組(74例)，抑制率高于50%的患者分為對(duì)照組(86例)。觀察組男36例，女38例，年齡63～85歲，平均(71.15±9.52)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.37～35.25〔平均(26.53±5.91)〕kg/m2，既往史：高血壓59例、高脂血癥46例、吸煙史36例、采用胰島素治療18例；對(duì)照組中男38例，女47例，年齡64～88歲，平均(72.53±10.05)歲，BMI 20.06～34.96〔平均(26.33±6.29)〕kg/m2，既往史：高血壓72例、高脂血癥64例、吸煙史48例、采用胰島素治療25例。兩組患者性別、年齡、BMI、既往史構(gòu)成等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2篩選標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南(2007版)中對(duì)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)對(duì)T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除合并有血液病，肝、腎功能異常，血小板計(jì)數(shù)異常等可能導(dǎo)致凝血功能障礙的患者；(2)排除1年內(nèi)有出血疾病史，持續(xù)性心房顫動(dòng)，靜脈血栓史，長(zhǎng)時(shí)間服用華法林等可能影響氯吡格雷藥效的藥物服用史；(3)排除入院心肌酶異常的患者。

1.3服藥方法 對(duì)入院前1 w未連續(xù)口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg的患者，入院當(dāng)日口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷200 mg負(fù)荷劑量，之后每日連續(xù)給予阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg口服；對(duì)入院前1 w已續(xù)口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg的患者，入院后繼續(xù)每日連續(xù)給予阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg口服。

1.4指標(biāo)檢測(cè) 患者入院后次日晨起后空腹采集靜脈血標(biāo)本，對(duì)患者血脂水平進(jìn)行檢測(cè)，其中包括：總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)；血糖控制相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，其中包括：空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖化血清蛋白(GSP)；炎癥指標(biāo)檢測(cè)：超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。患者分別于入院次日清晨和術(shù)后24 h采集靜脈血標(biāo)本，檢測(cè)肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平；本次研究中介入手術(shù)后患者心肌梗死定義為術(shù)后24 h體內(nèi)CK-MB水平升高至正常水平的3倍以上。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者脂代謝、糖代謝、炎癥指標(biāo)對(duì)比 觀察組患者TC、LDL-C 、TG、HbA1c水平與對(duì)照組相比均無差異(P>0.05)；觀察組患者HDL-C水平明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)PG、GSP、hs-CRP水平明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者介入治療指標(biāo)和預(yù)后情況對(duì)比 表2可見，靶病變位置、人均植入支架數(shù)目、合計(jì)支架長(zhǎng)度均無差異(均P>0.05)；術(shù)后院內(nèi)心肌梗死發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后院內(nèi)死亡率無差異(P>0.05)。

表1 兩組患者脂代謝、糖代謝、炎癥指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組患者介入治療指標(biāo)和預(yù)后情況對(duì)比(n)

3 討 論

研究顯示，T2DM患者體內(nèi)血小板活性明顯強(qiáng)于非T2DM患者，對(duì)抗血小板藥物，尤其是氯吡格雷等P2Y12受體拮抗劑的敏感性顯著降低〔2〕。本研究和已有研究結(jié)果基本一致，顯著高于非T2DM冠心病患者17%～23%的氯吡格雷抵抗發(fā)生率〔3,4〕。

本研究中兩組患者年齡、性別等一般資料之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能提示合并T2DM的老年冠心病患者氯吡格雷抵抗率增加的原因主要源自T2DM病理生理過程，與其他疾病狀態(tài)無顯著關(guān)系。本研究結(jié)果提示患者血糖控制不佳或短期血糖波動(dòng)可能為引起體內(nèi)血小板活性增加的因素之一，長(zhǎng)期血糖控制對(duì)于氯吡格雷抵抗的影響較小。對(duì)于血脂代謝指標(biāo)的分析結(jié)果提示，體內(nèi)低HDL-C水平可能與患者氯吡格雷抵抗相關(guān)。對(duì)炎癥指標(biāo)研究結(jié)果提示，體內(nèi)炎癥反應(yīng)可能引起血小板激活過度，氯吡格雷治療敏感性降低，由于炎癥反應(yīng)可誘發(fā)患者體內(nèi)應(yīng)激性血糖波動(dòng)，進(jìn)而引起FPG、GSP水平明顯上升和HDL-C水平明顯下降，可見過度活化的血管炎癥反應(yīng)可能是氯吡格雷抵抗發(fā)生率增加的主要原因。

研究顯示〔5〕，接受冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的患者，術(shù)后若出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死則其長(zhǎng)期預(yù)后情況不佳。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后非致死性心肌梗死的發(fā)生率明顯增高，可能原因?yàn)橛^察組患者血小板過度激活和介入手術(shù)中碎屑脫落發(fā)生共同作用，進(jìn)而生成了微血栓，引起局灶性心肌梗死。

綜上，老年冠心病合并T2DM的患者存在明顯的氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，且能夠明顯增加介入術(shù)后發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)；FPG、GSP、hs-CRP水平升高與HDL-C水平下降提示出現(xiàn)氯吡格雷抵抗的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

4 參考文獻(xiàn)

1Colwell JA, Nesto RW. The platelet in diabetes: focus on prevention of ischemic events〔J〕. Diabetes Care, 2012;26(7): 2181-8.

2劉先仕,李愛霞,張 鵬,等.2型糖尿病對(duì)阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物治療效應(yīng)的分析〔J〕.心肺血管病雜志,2012;31(5):584-7.

3魏立業(yè),張慶文,馮 倩,等.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療穩(wěn)定型心絞痛伴糖尿病的療效及安全性研究〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011;27(3):502-3.

4潘國(guó)忠,王海濱,鄒陽(yáng)春,等.質(zhì)子泵抑制劑埃索美拉唑?qū)β冗粮窭卓寡“遄饔玫挠绊憽睯〕.中華老年心腦血管病雜志,2011;13(1):42-4.

5王立中,程國(guó)杰,曹樹軍,等.糖尿病對(duì)AMI患者PCI術(shù)后血小板對(duì)氯吡格雷反應(yīng)性的影響〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2013;15(7):1128-31.