劉艷紅

(濰坊醫(yī)學院附屬益都中心醫(yī)院麻醉科，山東 濰坊 262500)

術后認知功能障礙(POCD)是老年人手術后常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為認知功能異常、記憶缺損、人格和社會整合能力改變等，大多數(shù)表現(xiàn)輕微，但少數(shù)嚴重的可出現(xiàn)永久性癡呆。銀杏葉提取物(EGB)主要有效成分為黃酮類和萜類內(nèi)酯化合物，具有協(xié)同抗氧化，清除自由基，增強中樞膽堿能功能，改善心腦循環(huán)的作用，對腦缺血損傷產(chǎn)生保護作用。本研究通過銀杏葉注射液預先給藥，測定術中老年病人血漿S100β蛋白的變化，觀察血腦屏障損傷程度，探討神經(jīng)組織結構損害與神經(jīng)功能異常發(fā)生的相關性，分析EGB預先給藥對老年患者手術后認知功能的改變有無積極作用。

1 資料與方法

1.1資料 擇期行腹部手術(直結腸手術)的老年病人60例，性別不限，年齡65～85歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級；無明顯心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史，無嚴重視聽障礙，非文盲。采用隨機設計法分為2組，每組30例。分別進行預用銀杏葉注射液(H組)和常規(guī)治療組(C組)處理。所有60例受試者均完成全程實驗，兩組患者在性別、年齡、體重、手術時間方面均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1麻醉方法 所有病人均采用全麻復合連續(xù)硬膜外麻醉，兩組患者均不用術前藥，術中行中心靜脈及橈動脈有創(chuàng)監(jiān)測。硬膜外感覺阻滯平面達T8，全麻誘導和維持藥物種類均相同。全麻誘導采用丙泊酚1～1.5 mg/kg、咪達唑侖0.05～0.08 mg/g、芬太尼4～6 μg/kg、維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg。應用丙泊酚瑞芬太尼持續(xù)泵入維持麻醉，按需追加維庫溴銨，術中機械通氣潮氣量為8～10 ml/kg，通氣頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)在35～45 mmHg之間。術中監(jiān)測BP、HR、脈搏血氧飽和度(SpO2)、ECG、ETCO2、吸入麻醉藥濃度等指標維持BP波動在基礎值±10%。手術結束前30 min停用肌松藥，手術結束時監(jiān)測血壓(BP)、(FIR)、SpO2、心電圖(ECG)、ETCO2等指標。麻醉蘇醒及術后鎮(zhèn)痛拔管指征為：能聽從口頭指令，能睜眼，潮氣量300 ml以上，呼吸頻率16～25次/min，SpO295%以上。

1.2.2用藥方法 實驗組于麻醉前1 h靜脈預先給予銀杏葉注射液25 ml加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，對照組輸注等量0.9%生理鹽水。術中靜脈輸注乳酸鈉林格氏液復合6%羥乙基淀粉15～18 ml·kg-1·min-1，兩者比例為2∶1。術中維持血壓和心率平穩(wěn)，使其波動幅度<15%，Hct大于25%，過低時輸注異體血以維持Hct>25%。

1.2.3生化測定 在術前12 h抽靜脈血5 ml，術后1 h及24 h抽取頸內(nèi)靜脈球部血5 ml，于自動平衡離心機中以3 000 r/min，離心10 min，取上層血漿冷凍保存待測，測定S100β蛋白含量采用ELISA法并用Taylor公式校正，以消除血液稀釋的影響，校正值=實測值×術前血細胞比容/采樣時刻血細胞比容。

1.2.4認知功能測定 采用簡易智力狀態(tài)評價量表(MMSE)，分別于術前1 d，術后1、4、7 d行雙盲法評分評定患者認知功能，MMSE評分內(nèi)容包括：認知評價(時間、地點定向力、計算力)；記憶(即刻記憶和延遲記憶)；語言(命名、復述、閱讀理解、自發(fā)書寫)；執(zhí)行能力(運用、臨摹圖形)和計算力，共30分。計算所有患者術后測驗值的標準差，與其術前值對照比較，若降分值大于或等于一個標準差則認為該病人出現(xiàn)了POCD。

2 結 果

2.1血漿S100β蛋白濃度比較 兩組患者術后4、7 d血漿S100β蛋白濃度H組較C組低(P<0.05)。見表1。

2.2認知功能測試結果 見表2。術前兩組間MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后1、2、4 d MMSE評分總分有明顯降低，與本組術前1 d比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1 w評分與術前評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且各組間差異無統(tǒng)學意義(P>0.05)。H組術后1，4 d與C組比較，MMSE評分組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 各組不同時間血漿S100β蛋白濃度(μg/L，±s)

表2 兩組手術前后認知功能測試比較±s)

2.3POCD發(fā)生情況 兩組患者共有11例于術后4 d內(nèi)發(fā)生POCD，其中H組有(3例)明顯低于C組(7例)(P<0.05)。

3 討 論

POCD發(fā)生率很高〔1〕。盡管此并發(fā)癥并不兇險，但這種大腦功能的受損會給病人帶來各種困擾，使其自理能力降低、生活質量下降。因此如何預防和減少老年患者POCD的發(fā)生是目前臨床研究的重點難點之一。

S100β蛋白主要定位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形細胞和少突神經(jīng)膠質細胞，是神經(jīng)系統(tǒng)的特異性蛋白。正常情況下不能通過血腦屏障(BBB)，腦組織損傷時，腦脊液中升高的S100β蛋白通過受損BBB進入血液循環(huán)，因此腦脊液和血中的S100β蛋白升高，故檢測血清S100β可作為判斷BBB損傷的特異性指標〔2〕。S100β蛋白水平的檢測被認為是診斷早期神經(jīng)系統(tǒng)損傷及判斷預后最具特異性的蛋白。

EGB具有協(xié)同抗氧化，清除自由基，增強中樞膽堿能的功能，可改善心腦循環(huán)。EGb改善神經(jīng)系統(tǒng)的機制可能有：①調(diào)節(jié)血管張力，改善腦和外周神經(jīng)系統(tǒng)的血液供應，可增加缺血腦組織的血液灌注，改善腦功能，提高認知能力等。②銀杏內(nèi)酯B具有很強的PAF受體阻斷作用，抑制PAF活性，降低全血黏度，改善血液流動特性，減少微血栓形成，減少POCD發(fā)生率。③EGB可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿(Ach)的釋放量，提高受體對Ach的敏感性。長期服用可能增加海馬部位的M膽堿受體，有利于缺血性損傷與記憶功能的恢復，對改善老年記憶功能起到有益作用〔3〕。④EGB可通過抑制單胺氧化酶的活性而影響5-羥色氨(HT)、去甲腎上腺素和腎上腺素等的代謝，改善學習記憶能力〔4〕。有研究表明，長期服用銀杏葉注射液可提高老年癡呆患者或多發(fā)性硬化患者的認知功能〔5，6〕。另有研究表明，術后靜脈輸注銀杏葉可降低老年患者POCD的發(fā)生率〔7〕。

本研究提示EGB能有效預防BBB損傷。EGB降低血漿S100β蛋白水平的主要機制可能是其能改善腦的血供，增加缺血腦組織的血液灌注，抑制鈣離子(Ca2+)過多內(nèi)流，減輕炎癥反應，并增加Ach及膽堿乙酰轉移酶活性，減輕腦細胞水腫壞死，從而保護了BBB的正常生理功能。

4 參考文獻

1楊素冰.不同全麻對老年患者術后認知功能的影響對比〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2011;36(9)：399-400.

2Grocott HP，Arrowsmith JE.Serum S100β protein as a marker of cerebral damage during cardiac surgery 〔J〕.Br J Anaesth，2001；86(2)：289-90.

3潘家炘.近年來國內(nèi)銀杏葉研究的概況〔J〕.海峽藥學，2002；14(4)：1-3.

4White HL，States PW，Cooper BR.Extracts of Ginkgo Biloba leaves inhibit monoamine oxidase〔J〕.Life Sci，1996，58(16)：1315.

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7吳涯雯，曾靜賢，詹 鴻，等.銀杏葉注射液治療老年人術后認知功能障礙療效觀察〔J〕.實用醫(yī)學雜志，2008；24(20):3551-2.