林志健 張秋元 王樂(lè)華 柯維和

(農(nóng)墾總醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570311)

高血壓所引起的頸動(dòng)脈病變既是高血壓發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，又是高血壓的靶器官損害表現(xiàn)〔1〕，它對(duì)心、腦、腎等主要靶器官的損害是通過(guò)動(dòng)脈系統(tǒng)粥樣硬化等一系列結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)改變而實(shí)現(xiàn)的〔2～4〕。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于各大動(dòng)脈主干拐彎、分叉處，特別是頸總動(dòng)脈分叉處。頸動(dòng)脈粥樣硬化是造成高血壓患者血管狹窄、引發(fā)腦血管意外的危險(xiǎn)因素，及早發(fā)現(xiàn)其病變性質(zhì)是治療該病的關(guān)鍵。由于頸動(dòng)脈位置表淺加之超聲技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲對(duì)頸動(dòng)脈血管的內(nèi)-中膜、斑塊的形成以及血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化均可清晰檢測(cè)，是早期診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化的重要依據(jù)〔5〕。采用彩色多普勒超聲對(duì)其檢測(cè)，容易獲得高質(zhì)量的聲像圖。因此，常常用頸動(dòng)脈來(lái)反映全身動(dòng)脈粥樣硬化病變情況的“窗口”〔6〕。本研究采用彩色多普勒超聲對(duì)高血壓老年患者的頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)的改變進(jìn)行檢測(cè)，旨在探討該檢測(cè)方法在老年高血壓患者頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 選取2012年1月至2013年6月來(lái)我院門(mén)診及住院治療的老年高血壓患者88例(高血壓組)，其中男41例，女47例，年齡61～87〔平均(71.6±4.3)〕歲。參照2000年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(WHO/ISA)制定的高血壓診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將高血壓組分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)3個(gè)亞組，Ⅰ級(jí)高血壓37例，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)20例。以上患者經(jīng)過(guò)檢查排除各種糖尿病、繼發(fā)性高血壓、血脂異常等影響動(dòng)脈硬化的其他疾病。選取同時(shí)期體檢健康的老年人42名作對(duì)照組，其中男20名，女22名，年齡60～88〔平均(70.5±4.1)〕歲。各組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢測(cè)方法 采用 MINDRAY DC-8 彩色多普勒超聲檢測(cè)儀(探頭頻率5～12 MHz)進(jìn)行測(cè)定?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，頭后仰并偏向?qū)?cè)，自頸動(dòng)脈近心端開(kāi)始，逐漸至遠(yuǎn)心端，依次掃查頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈。

1.3觀察指標(biāo) (1)頸總動(dòng)脈內(nèi)徑與動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)〔7〕：管壁內(nèi)膜距頸總動(dòng)脈分叉處 1.5 cm 處，測(cè)量遠(yuǎn)端血管壁頸動(dòng)脈IMT 3次，取其平均值，頸動(dòng)脈IMT正常值<1.0 mm，1.0 mm≤IMT≤1.5 mm視為內(nèi)中膜增厚管壁不規(guī)則隆起，IMT> 1.5 mm且向管腔凸的局部結(jié)構(gòu)變化，視為粥樣硬化斑塊的形成；(2)斑塊發(fā)生率：雙側(cè)頸總動(dòng)脈均無(wú)斑塊記為陰性，只要一側(cè)頸總動(dòng)脈有斑塊記為頸總動(dòng)脈斑塊陽(yáng)性，分別計(jì)算各組受檢者的頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率；(3)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定指標(biāo)：測(cè)量收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、平均流速(Vmean)、血管阻力指數(shù)(RI)，SR=峰值流速2/血管半徑(D/2)計(jì)算血流最大剪切率(SR：剪切率的高低反映了剪切應(yīng)力的大小，成正比關(guān)系。剪切應(yīng)力取決于血管直徑血液流速和管壁的順應(yīng)性，管徑越大，流速越低，剪切應(yīng)力越低。在動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展過(guò)程中，血流剪切應(yīng)力起到重要作用〔5〕。

2 結(jié) 果

2.1老年高血壓患者頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的改變 與對(duì)照組比較，高血壓組患者頸動(dòng)脈內(nèi)徑增大(P<0.05)，IMT厚度及斑塊檢出率明顯增加(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組間頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)徑、IMT 及斑塊的檢出情況比較±s,n(%)〕

2.2老年高血壓患者頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化 與對(duì)照組比較，高血壓組患者頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期PSV和SR下降，而RI增大(均P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3各級(jí)老年高血壓之間頸總動(dòng)脈的情況 隨血壓級(jí)數(shù)增加，頸動(dòng)脈厚度IMT、斑塊檢出率及RI逐漸增加，而PSV和SR逐漸降低，高血壓組各級(jí)別亞組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組間PSV、RI及SR比較±s)

表3 各級(jí)高血壓之間頸總動(dòng)脈各指標(biāo)比較±s,n(%)〕

3 討 論

老年高血壓發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，已成為老年人群高發(fā)病之一，并由此導(dǎo)致老年高血壓患者的多種并發(fā)癥和較高的傷殘率，現(xiàn)成為老年醫(yī)學(xué)臨床亟待解決的突出問(wèn)題。原發(fā)性高血壓是引起動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素之一〔8，9〕，羅浩等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化程度明顯高于正常血壓患者，并且血壓水平越高，動(dòng)脈硬化程度越明顯。因此，對(duì)高血壓患者行頸動(dòng)脈篩查有利于高?；颊叩脑缙诎l(fā)現(xiàn)及治療。

本研究說(shuō)明高血壓患者頸動(dòng)脈正常生理結(jié)構(gòu)有所改變。分析原因：鄒中平的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓時(shí)頸動(dòng)脈 IMT 增厚，斑塊發(fā)生率增高，隨著血壓的增高，血流對(duì)血管沖擊力增強(qiáng)從而損傷血管內(nèi)膜，有利于脂質(zhì)在管壁上沉積，促使血管壁增厚變硬，彈性降低；同時(shí)造成斑塊的形成，使管腔變得狹窄，血管阻力變大，最后可能會(huì)導(dǎo)致不同程度的血管并發(fā)癥〔11～13〕。本研究又通過(guò)比較高血壓不同級(jí)別的亞組，提示高血壓患者頸動(dòng)脈IMT 增厚的程度、斑塊發(fā)生率與血壓呈正相關(guān)，袁慧娟等〔11〕的研究也證明了這點(diǎn)。同時(shí)頸總動(dòng)脈PSV及SR顯著降低，RI顯著升高，具有動(dòng)脈粥樣硬化病變的初步特征〔14〕。本研究結(jié)果表明了剪切應(yīng)力的降低是動(dòng)脈粥樣硬化形成的主要危險(xiǎn)因素。這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的觀點(diǎn)相符〔15〕，在動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展過(guò)程中，血流剪切應(yīng)力起到重要作用。

綜上，在高血壓患者的頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)改變的各種評(píng)價(jià)方法中，彩色多普勒超聲技術(shù)能動(dòng)態(tài)測(cè)定動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能的變化，是一種有效的無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)手段，能較為準(zhǔn)確地檢測(cè)頸動(dòng)脈多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)，在臨床中對(duì)于預(yù)測(cè)腦卒中、觀察療效、判斷預(yù)后有重大的實(shí)用價(jià)值。對(duì)健康老年人因年齡遞增造成的老年性動(dòng)脈硬化，定期觀察、早期預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，彩色多普勒超聲頸動(dòng)脈檢查應(yīng)是常規(guī)檢測(cè)手段之一。

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