王 培 劉繼鑫

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院，黑龍江 齊齊哈爾 161006)

選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)一直被認(rèn)為是確診冠狀動(dòng)脈狹窄和病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于有創(chuàng)檢查，存在并發(fā)癥，且費(fèi)用較高而難以被大多數(shù)患者所接受。隨著CT影像技術(shù)的發(fā)展，多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在臨床中應(yīng)用越來(lái)越多，雙源CT(DSCT)時(shí)間分辨率高、成像不受心率影響，且屬于無(wú)創(chuàng)檢查，受到廣大醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可。本文通過(guò)比較CAG和DSCT冠狀動(dòng)脈造影，探討DSCT冠狀動(dòng)脈造影在診斷冠狀動(dòng)脈狹窄中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我校附屬醫(yī)院2012年4月至2013年4月同時(shí)行CAG檢查和DSCT冠狀動(dòng)脈成像檢查的患者50例，兩種檢查間隔均在1 w內(nèi)。其中男30例，女20例，年齡35～84〔平均(64±11.2)〕歲，心率52～152次/min。臨床表現(xiàn)：心悸乏力、心律不齊、胸悶胸痛、心絞痛等。

1.2檢查方法

1.2.1DSCT冠狀動(dòng)脈造影成像掃描方案及圖像后處理 儀器為德國(guó)西門(mén)子SOMATOM Defination 雙源CT掃描儀?；颊呷⊙雠P位后先行胸廓入口至心臟膈面的胸部屏氣定位像，后行心臟平掃，于氣管分叉下方10～15 mm至心臟膈面作為掃描范圍，囑患者屏氣，將掃描參數(shù)設(shè)置為管電壓120 kV，管電流80 mA，準(zhǔn)直64×0.6 mm，螺距0.2～0.5，旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms，掃描時(shí)間7～11 s。后行增強(qiáng)掃描，按照平掃冠脈顯示情況確定掃描范圍。于患者肘前靜脈留針，通過(guò)雙通道高壓注射器以5.0 ml/s速度將非離子對(duì)比劑碘普羅胺60 ml及50 ml生理鹽水注入患者體內(nèi)。采用對(duì)比劑示蹤法，于主動(dòng)脈根部層面選擇感興趣區(qū)進(jìn)行CT值監(jiān)測(cè)。增強(qiáng)掃描參數(shù)設(shè)置時(shí)，保持管電壓120 V，管電流按照患者體重及肥胖程度進(jìn)行調(diào)整，380～430 mA，準(zhǔn)直、螺距、旋轉(zhuǎn)時(shí)間同平掃數(shù)據(jù)一致，同樣屏氣掃描。確?；颊邟呙枨拔磻?yīng)用β受體阻滯劑，并于掃描前5 min舌下含化硝酸甘油0.5 mg。選擇舒張期平掃圖像重組，層厚3 mm、間距1.5 mm，采用Cascoring分析軟件進(jìn)行鈣化積分分析；增強(qiáng)掃描重組像時(shí)，重組層厚0.75 mm，間距0.5 mm，可通過(guò)預(yù)先選擇自動(dòng)按鈕，可自動(dòng)生成舒張期與收縮期最佳時(shí)相圖像。若圖像中某支或段冠狀動(dòng)脈顯示欠佳，可選取此動(dòng)脈橫軸位增強(qiáng)掃描圖像中某層面，預(yù)覽以自動(dòng)選定的最佳舒張期或收縮期所在R-R間期為中心，從間隔2%的圖像中選擇最清晰的圖像。重組后圖像采用Casoring軟件處理，獲得矢、冠及軸位多平面重建(MPR)、曲面重建(CMPR)、容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)。

1.2.2CAG檢查方法 應(yīng)用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的AXIOM Artis dFA型平板C臂血管造影機(jī)與Mark 5型高壓注射器?；颊呷∑脚P位后，予利多卡因做局部麻醉，右股動(dòng)脈穿刺，置入7F鞘管，鞘管內(nèi)注入2 000 U肝素，以造影導(dǎo)管行左右冠狀動(dòng)脈造影，觀察冠狀動(dòng)脈主干與分支狹窄情況。

1.2.3冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)價(jià)方法 采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，以段為單位，采用國(guó)際通用目測(cè)直徑法評(píng)價(jià)。血管狹窄程度=(狹窄部位近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄段近心端血管直徑×100%。管徑狹窄<50%為輕度狹窄；管徑狹窄50%～75%為中度狹窄；管徑狹窄≥75%為重度狹窄，管徑狹窄100%為血管閉塞。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)；并對(duì)兩種方法顯示冠狀動(dòng)脈狹窄分級(jí)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

50例患者中，由雙源CT顯示的冠狀動(dòng)脈直徑超過(guò)1.5 mm的節(jié)段有681個(gè)，其中有8個(gè)節(jié)段無(wú)法評(píng)估，其余673個(gè)節(jié)段均可進(jìn)行評(píng)估，可評(píng)估率為98.83%?？蛇M(jìn)行對(duì)照分析的673個(gè)冠脈節(jié)段中，雙源CT和CAG評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄結(jié)果一致的有651個(gè)。表1，表2可見(jiàn)雙源CT結(jié)果顯示管腔輕度狹窄而CAG顯示正常的有13個(gè)節(jié)段，雙源CT結(jié)果顯示正常而CAG顯示管腔輕度狹窄的有2個(gè)，兩種方法對(duì)中、重度狹窄評(píng)估結(jié)果不一致的有5個(gè)，雙源CT結(jié)果顯示閉塞而CAG顯示重度狹窄者有2例。雙源CT發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性為78%(128/164)，特異性為96.7%(471/487)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.9%(128/144)，陰性預(yù)測(cè)值為92.9%(471/507)，正確率為92%(599/651)。配對(duì)χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明兩種檢查方法在診斷冠狀動(dòng)脈狹窄病變上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03<0.05)，雙源CT檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄檢出率略低于CAG檢查；一致性檢驗(yàn)結(jié)果示Kappa值為0.67，μ檢驗(yàn)結(jié)果示P<0.01，說(shuō)明兩種檢查方法結(jié)果具有中度一致性。

表1 兩種方法對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷結(jié)果(n,個(gè))

表2 兩種方法對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的分級(jí)診斷結(jié)果(n,個(gè))

3 討 論

心率過(guò)快、心律不齊是影響雙層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的兩個(gè)主要障礙，隨著影像設(shè)備與技術(shù)的不斷發(fā)展，雙源CT冠脈造影很好地解決了上述問(wèn)題〔1〕。雙源CT是通過(guò)兩個(gè)相互呈90°排列的探測(cè)器進(jìn)行掃描，其時(shí)間分辨率較高，掃描速度遠(yuǎn)快于心跳速度，即便在較快心率下掃描，依舊可保證冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量與準(zhǔn)確性不受影響，且其具有<0.4 mm的空間分辨率，實(shí)現(xiàn)了心率不需控制的前提下清晰顯示二三級(jí)小分支，使細(xì)小斑塊顯示更加精細(xì)，提高了冠狀動(dòng)脈鈣化或非鈣化斑塊的檢出率，打破了心率過(guò)快或心律不齊造成的成像不佳的尷尬局面〔2～4〕。此外，該檢查通過(guò)后期圖像處理功能，在多方位、多角度下對(duì)冠狀動(dòng)脈病變立體直觀顯示，大大提高冠狀動(dòng)脈病變檢出率，檢查全程受試者無(wú)需再服用降低心率的β受體阻滯劑，顯示出在冠狀動(dòng)脈疾病診斷上的巨大優(yōu)勢(shì)〔5～7〕。

國(guó)內(nèi)外研究顯示，雙源CT冠狀動(dòng)脈成像在診斷冠狀動(dòng)脈病變上同CAG有較好的一致性，能夠判斷大多數(shù)冠狀動(dòng)脈狹窄，并準(zhǔn)確顯示管腔狹窄程度。與既往研究結(jié)果類(lèi)似〔8〕，本組結(jié)果表明雙源CT可對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行舒張期與收縮期多時(shí)相觀察，避免了不良時(shí)項(xiàng)及單一時(shí)項(xiàng)所致的誤診或漏診，其高時(shí)間分辨率明顯降低了由高心率及心率變化所致的冠狀動(dòng)脈移動(dòng)偽影，且在后期圖形編輯中通過(guò)對(duì)因心律不齊所致的心電圖紊亂進(jìn)行再加工獲得了較好的影像〔9，10〕。此外，我們?cè)跈z查前通過(guò)給予患者舌下含服硝酸甘油，降低了心臟前后負(fù)荷，減輕心肌耗氧量，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，避免因血管痙攣造成管腔狹窄的假象，從而提高了冠狀動(dòng)脈成像的顯影效果。

總之，雙源CT冠狀動(dòng)脈成像可清晰顯示冠狀動(dòng)脈，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄性病變檢出率高，對(duì)管腔狹窄程度評(píng)估較準(zhǔn)確，且該檢查無(wú)創(chuàng)，具有較高敏感性、高特異性等優(yōu)點(diǎn)，可作為高危人群篩查時(shí)的首選檢查手段。

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