史 楠 余 波 許玉芳 佟 旭 甄 麟 曹亦賓

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 唐山 063000)

老年腦出血是神經(jīng)內(nèi)科的常見疾病，而且大部分老年患者病情危重，其發(fā)病率、死亡率、致殘率都較高，已成為影響人類生存和生活質(zhì)量的主要疾病之一〔1〕。腦出血后繼發(fā)的最主要病理改變是腦水腫，將對顱腦造成繼發(fā)性損傷，對病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有很大的負(fù)面影響〔2，3〕，甚至危及患者生命。臨床上對于老年腦出血患者多采取滲透性脫水劑等傳統(tǒng)治療方式，但效果不夠理想，且臨床發(fā)現(xiàn)該法對老年患者的腎功能有較大損傷，易引發(fā)其他并發(fā)癥。近年來有不少采用高壓氧治療(HBO)腦出血引發(fā)的腦水腫取得良好效果的報道〔4，5〕，但目前HBO對患者血漿B型腦鈉肽(BNP)、腦脊液乳酸濃度(CSF-LA)的影響報道很少。本研究擬采用HBO和傳統(tǒng)保守治療，探討對比兩種治療方式下老年腦出血患者腦水腫、血漿腦鈉肽及CSF-LA變化的情況。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇我院2012年3月至2013年9月收治的77例老年腦出血患者，按照數(shù)字隨機法分為研究組(39例)和對照組(38例)。研究組男22例，女17例，年齡60～78〔平均(70.1±7.3)〕歲，基底節(jié)出血(47±16)ml；對照組男20例，女18例，年齡62～77〔平均(68.9±6.2)〕歲，基底節(jié)出血(48±13)ml。所有患者均符合：①全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②并經(jīng)腦部CT檢查證實；③基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量≥30 ml；④年齡≤60歲，生命體征平穩(wěn)，患者本人或家屬簽署了知情同意書；⑤非顱內(nèi)動脈瘤或腦瘤引發(fā)的出血，非腦血管畸形、凝血障礙或外傷導(dǎo)致的腦出血；⑥未患嚴(yán)重的冠心病、肝腎功能不全、慢阻肺、骨關(guān)節(jié)病、意識障礙、精神失常等不適于入組的疾病。兩組患者的性別、年齡、病情等方面相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者于入院當(dāng)天行頭顱CT 檢查，觀察腦部出血量及腦水腫情況，同時行血常規(guī)、血生化、心肺功能、肝腎功能等檢查。對照組行常規(guī)治療，即采用滲透性脫水劑、腦保護(hù)劑、抗菌藥物以及預(yù)防并發(fā)癥和糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等傳統(tǒng)的綜合治療法。研究組對照組治療基礎(chǔ)上1 w后進(jìn)行HBO，讓患者在0.10 MPa穩(wěn)壓下以面罩吸氧2次共60 min，中間休息10 min，1次/d，連續(xù)治療23 d。

1.3療效評定指標(biāo)

1.3.1腦水腫體積 復(fù)查頭顱CT，以AW4.2 GE Advantage工作站運行的圖像處理軟件對所有圖像采用離線處理，通過CT血腫體積測量軟件來測量兩組患者入院當(dāng)天及入院治療后第7、14、21、30天的腦水腫體積計算腦水腫的體積。

1.3.2CSF-LA 兩組患者于入院當(dāng)天及入院治療后第7、14、21、30天進(jìn)行腰椎穿刺，抽取腦脊液3 ml送檢，以GEM-STARTM生化分析儀和北京利德曼生化技術(shù)有限公司的相關(guān)試劑來測定CSF-LA(貨號LH-017)。具體操作按照生化分析儀及酶顯法試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.3血漿BNP 兩組患者于入院當(dāng)天及入院治療后第7、14、21、30天于手肘處抽取靜脈血3 ml，經(jīng)乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝后將分離的血漿置于-30℃，采用上海拜力生物科技有限公司生產(chǎn)的人BNP ELISA試劑盒(貨號SBJ-R0390)，以ELISA法定量檢測血漿腦鈉肽的濃度。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行單因素方差SNK法分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時間腦水腫體積比較 兩組患者在接受治療之后，腦水腫的體積均隨著時間的增加而減小。在入院當(dāng)天和入院治療后第3天，兩組患者的腦水腫體積之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后7 d兩組患者腦水腫體積開始逐漸縮小，入院治療后第7、14、21天，研究組患者腦水腫體積顯著小于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者不同時間CSF-LA的比較 兩組患者在接受治療之后，CSF-LA均隨著時間的增加而降低。在入院當(dāng)天和入院治療后第7天，兩組患者CSF-LA之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但在入院治療后第14、21、30天，兩組患者的CSF-LA之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者不同時間血漿BNP濃度的比較 兩組患者在接受治療之后，血漿BNP濃度均隨著時間的增加而逐漸降低。在入院當(dāng)天和入院治療后第7天，兩組患者的血漿BNP濃度之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但在入院治療后第14、21、30天，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者不同時間腦水腫體積的對比±s，ml)

表2 兩組患者不同時間CSF-LA的比較±s,ml)

表3 兩組患者不同時間血漿腦鈉肽濃度比較±s,pg/ml)

3 討 論

老年患者發(fā)生腦出血后，可因顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦水腫，繼而引發(fā)顱內(nèi)壓升高，繼發(fā)腦缺血、缺氧、水腫、腦組織酸中毒及微循環(huán)障礙等多重因素共同參與的病理、生理過程。雖其機制尚未完全闡明，但患者發(fā)生腦出血后，以缺氧為中心環(huán)節(jié)的惡性循環(huán)繼續(xù)加重腦損害〔7〕。老年腦出血患者由于年齡偏大，且多患有其他慢性疾病，很多情況下采用外科手術(shù)治療腦出血不適應(yīng)。本研究采用的高壓氧輔助治療是讓患者在接受傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科治療的情況下，同時接受在高壓氧艙(>0.1 MPa)的環(huán)境中吸入與艙內(nèi)環(huán)境同等壓力的純氧氣或混合氧氣(98%O2，2%CO2)的輔助治療，結(jié)果證實了HBO治療對腦出血有較好的臨床療效。其原因主要是HBO治療能使患者血氧分壓增高，血管彌散氧功能增強，迅速改善腦出血患者腦與機體的缺氧，減少氧自由基生成，以達(dá)到更快、更好地讓患者恢復(fù)正常神經(jīng)功能，減少腦部損傷的目的〔8〕。而對腦出血患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用HBO可以有效提高治療效果，對腦出血的臨床治療提供了依據(jù)。近年來，國內(nèi)外已許多從動物實驗、細(xì)胞實驗以及少量臨床研究的角度，報道了關(guān)于HBO能有效改善腦出血繼發(fā)的腦水腫情況，降低對大腦組織的損傷，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)等〔9〕，與本研究結(jié)果一致。但目前學(xué)術(shù)界對將HBO運用于老年腦出血患者的臨床療效及具體機制尚未完全明確。朱向陽等〔10〕通過對急性腦出血患者的研究發(fā)現(xiàn)HBO治療可以使患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9、細(xì)胞間黏附分子-1水平降低，并認(rèn)為MMP和細(xì)胞間黏附分子可能是HBO治療的重要分子。劉北〔11〕研究認(rèn)為HBO可以降低腦出血患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，從而提高治療效果。BNP是近年來研究的熱點，近年有研究發(fā)現(xiàn)，血漿BNP濃度變化水平與腦水腫程度呈正相關(guān)〔12〕，可以作為心功能評估中的重要指標(biāo)〔13〕。本研究亦發(fā)現(xiàn)患者血漿BNP水平異常升高，且升高程度與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。乳酸是無氧代謝的產(chǎn)物，許多研究表明，患者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、慢性顱內(nèi)腦病等大腦損傷的情況下，CSF-LA將升高，有學(xué)者推測其原因是腦細(xì)胞缺氧使線粒體增加了無氧代謝導(dǎo)致的〔14〕。本研究結(jié)果表明腦細(xì)胞缺氧和BNP可能參與了腦出血的發(fā)病機制，這對腦出血HBO治療機制研究提供了新的方向。同時筆者認(rèn)為對于急性腦出血患者檢測血漿BNP和CSF-LA對于患者輔助診斷和預(yù)后判斷具有一定價值。

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