趙 峰 毛 軻 趙彥芬

(河南省中醫(yī)院麻醉科，河南 鄭 州 450002)

麻醉術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，包括認(rèn)知能力、記憶、思維、睡眠等的可逆性紊亂，統(tǒng)稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)〔1〕。老年人由于神經(jīng)功能衰退、代謝緩慢，POCD發(fā)生率較高〔2〕。本研究觀察了不同麻醉術(shù)式對(duì)老年肺癌根治術(shù)患者認(rèn)知功能的影響，并測(cè)定腦損傷標(biāo)志物S100β蛋白和β淀粉樣蛋白(Aβ)，以進(jìn)一步探討可能的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年2月至2014年2月我院收治51例需行肺癌根治術(shù)的老年患者，均為初次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期服用催眠、抗焦慮、抗抑郁等影響神經(jīng)精神系統(tǒng)功能的藥物；嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙，嚴(yán)重視力或聽(tīng)力障礙等。其中男40例，女11例，年齡60～81〔平均(69.2±7.0)〕歲；(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，文化程度：文盲3例，小學(xué)9例，中學(xué)30例，大學(xué)及以上9例；切除情況：一側(cè)全肺切除15例，肺葉切除29例，部分肺葉切除7例。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對(duì)照組25例和研究組26例，兩組年齡、性別、文化程度、病情等方面均具有可比性(P>0.05)。

1.2麻醉方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等。研究組采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉，靜注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg誘導(dǎo)麻醉；硬膜外穿刺置管，注入0.5%羅哌卡因，控制麻醉平臺(tái)為T2～10；靜注維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，丙泊酚0.5～1.5 mg/kg誘導(dǎo)行全麻氣管插管，行健側(cè)單肺通氣。根據(jù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中持續(xù)靜注異丙酚、瑞芬太尼，間斷吸入2%～4%七氟醚、靜注2 mg維庫(kù)溴銨維持術(shù)中麻醉。呼吸功能、吞咽反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。對(duì)照組采用單純?nèi)樾g(shù)，即無(wú)硬膜外給藥，其余操作同研究組。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) ①使用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1、3 d評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能并作出POCD診斷〔3〕。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括識(shí)記、定向、計(jì)算、記憶、注意、空間結(jié)構(gòu)和言語(yǔ)等6項(xiàng)，總分30分。正常與異常的分界為：中學(xué)及以上<24分，小學(xué)文化程度(教育年限≤6年)<20分，文盲<17分，判定為認(rèn)知功能缺損；評(píng)分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分認(rèn)定認(rèn)知功能下降。②術(shù)前1 d，術(shù)后即刻、術(shù)后3 d抽取靜脈血，離心得血清，酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)S100β蛋白和β淀粉樣蛋白(Aβ)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS12.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1MMSE評(píng)分及POCD發(fā)生率比較 所有患者均完成MMSE測(cè)驗(yàn)。術(shù)后1 d兩組MMSE評(píng)分〔對(duì)照組：研究組為(21.13±4.09)∶(23.82±2.76)〕均較術(shù)前〔(26.09±2.98)∶(26.22±3.44)〕顯著下降(P<0.05)，術(shù)后3 d逐漸恢復(fù)〔(23.16±3.27)∶(25.30±2.55)〕；組間比較，研究組術(shù)后1、3 d的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后1 d、3 d的POCD發(fā)生率分別為52.0%(13/25)和24.0%(6/25)；研究組分別為23.1%(6/26)和11.5%(3/26)，研究組術(shù)后1 d的POCD發(fā)生率明顯較低(P<0.05)。

2.2血清S100β蛋白和Aβ含量比較 兩組患者術(shù)前血清S100β蛋白和Aβ含量相近；術(shù)后即刻均顯著升高(P<0.05)，術(shù)后3 d逐漸降低。組間比較，研究組術(shù)后即刻的S100β蛋白和Aβ含量明顯較低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)S100β蛋白和Aβ含量比較(μg/L)

3 討 論

及時(shí)發(fā)現(xiàn)POCD并采取相應(yīng)措施，將會(huì)明顯改善患者預(yù)后，已受到麻醉界的廣泛重視〔1〕。臨床進(jìn)行POCD測(cè)評(píng)時(shí)，通常選擇簡(jiǎn)便易行的MMSE量表進(jìn)行評(píng)價(jià)〔4〕。本研究結(jié)果表明不同麻醉方法對(duì)術(shù)后POCD發(fā)生率具有顯著影響，全麻復(fù)合硬膜外麻醉可以降低肺癌根治術(shù)老年患者術(shù)后早期POCD發(fā)生率。

S100β蛋白由活化的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌，在學(xué)習(xí)記憶中發(fā)揮重要作用。Aβ由淀粉樣前體蛋白水解生成，一方面可使神經(jīng)細(xì)胞膜磷脂超氧化，干擾細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，產(chǎn)生氧自由基等，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有較強(qiáng)的毒性作用；另一方面損傷膽堿能神經(jīng)，降低乙酰膽堿合成、釋放等過(guò)程，引起學(xué)習(xí)記憶減退和認(rèn)知障礙。S100β蛋白和Aβ對(duì)認(rèn)知功能損害及預(yù)后判斷有重要影響，可作為神經(jīng)系統(tǒng)損傷的生化標(biāo)志物之一〔5，6〕。本研究表明，全麻手術(shù)后患者血清S100β蛋白和Aβ均明顯上調(diào)，全麻復(fù)合硬膜外麻醉患者術(shù)后即刻的S100β蛋白和Aβ含量均較低，提示該組患者認(rèn)知情況較好，與MMSE評(píng)分相吻合。也與顏學(xué)滔等〔7〕報(bào)道相近。推測(cè)全麻結(jié)合硬膜外阻滯麻醉可以填補(bǔ)靜脈全身麻醉的不足，降低麻醉藥物用量，縮短麻醉藥物在體代謝時(shí)間，降低殘留藥物對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，降低了POCD的發(fā)生率。因此腰-硬聯(lián)合麻醉適合作為老年肺癌根治術(shù)的麻醉處理。

4 參考文獻(xiàn)

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