趙 蕾 丁 薇 曾海珠 高宏昌 戴 文

(上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院呼吸科，上海 200135)

經(jīng)鼻(面)罩無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣(NIPPV)技術(shù)臨床應(yīng)用日趨廣泛，目前已經(jīng)成為Ⅱ型呼吸衰竭患者的一線(xiàn)治療方法，但是其使用指征仍存在較大的爭(zhēng)議，多數(shù)的臨床醫(yī)務(wù)人員仍將其定位為治療慢性阻塞性肺部疾病(COPD)并輕至中度的呼吸衰竭，尤其是以低氧血癥為主要表現(xiàn)者。而當(dāng)嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭(pH值<7.25)伴有高碳酸血癥時(shí)則定為有創(chuàng)通氣的指征〔1〕。本研究探討常規(guī)治療聯(lián)合NIPPV對(duì)老年COPD并嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2007～2011年我院68 例Ⅱ型呼吸衰竭老年(≥60歲)患者，男45例，女23 例，平均(72.85±7.66)歲。均符合COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。神志清醒29例，嗜睡31例，淺昏迷8例。入院時(shí)血氧分壓(PaO2)(44.21±10.61)mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)(105.02±20.98)mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸停止或即將停止而需緊急氣管插者；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，感染性休克，經(jīng)液體補(bǔ)充和應(yīng)用血管活性藥物后仍出現(xiàn)收縮壓<90 mmHg；③嚴(yán)重心律失常；④明顯煩躁、譫妄不能合作，或拒絕接受無(wú)創(chuàng)通氣者；⑤氣道內(nèi)有大量分泌物需氣管插管吸引；⑥近期面部、食管或上呼吸道手術(shù)史及面部畸形；⑦氣胸；⑧未經(jīng)良好控制的上消化道出血；⑨其他原因?qū)е碌幕杳詿o(wú)力排痰；⑩肺大皰。

1.2方法 在抗感染、持續(xù)低流量給氧、解痙、平喘、祛痰及呼吸興奮劑等綜合治療的基礎(chǔ)上，采用美國(guó)偉康BiPAP Vision無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、澳大利亞RESMED VPAPⅢ型、德國(guó)萬(wàn)曼經(jīng)鼻面罩雙水平氣道正壓呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，選擇合適硅膠口鼻罩，用軟帽及固定帶固定，按下列條件定參數(shù)：狀態(tài)為S/T，備用呼吸頻率18～23次/min，吸氣壓力(IPAP)18～25 mmHg，自10 mmHg開(kāi)始逐漸增加，0.5 h內(nèi)達(dá)到治療壓力，以患者耐受又能保證一定的潮氣量為宜。呼氣壓力(EPAP)4～6 mmHg。調(diào)節(jié)吸氧濃度(FiO2)維持血氧飽和度(SaO2)在90%左右，每天使用不少于20 h。于治療前及治療后2、48 h 分別進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。并觀(guān)察神志、呼吸、血壓、心率、SaO2及呼吸困難變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療前后有效率比較 12例治療2～12 h意識(shí)障礙逐漸加重，PaCO2升高，給予氣管插管。12例氣管插管中10例病情好轉(zhuǎn)，2例合并多器官衰竭而死亡。NIPPV治療有效率82.3%。

2.2治療后血?dú)夥治霰容^ 治療前患者均呼吸困難，心率快、不同程度的意識(shí)障礙，治療后上述癥狀緩解，呼吸好轉(zhuǎn)、心率下降，血壓無(wú)明顯變化。多數(shù)在1 ～ 4 h 內(nèi)神經(jīng)精神癥狀好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，通氣過(guò)程患者無(wú)明顯不適。見(jiàn)表1。

表1 NIPPV治療前后血?dú)庾兓纒,n=56)

3 討 論

目前大多數(shù)作者認(rèn)為NIPPV治療輕-中度呼吸衰竭療效明確〔2，3〕，但對(duì)尤其pH<7.25伴重度PaCO2潴留的呼吸衰竭是有創(chuàng)通氣的指征。NIPPV具有壓力支持通氣及呼氣末正壓通氣的作用，增加肺泡通氣量，降低吸氣肌負(fù)荷，減少患者呼吸肌作功和耗氧量，從而達(dá)到治療呼吸衰竭的目的。同時(shí)降低了死亡率，減少氣管插管〔4〕。Poponick等〔5〕提出，NIPPV治療COPD之前，任何指標(biāo)(包括pH和PaCO2)均不能決定NIPPV是否適用于該患者?；颊卟恍袣夤懿骞芗皻夤芮虚_(kāi)，不僅減少了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率，減少了患者住院時(shí)間，也降低了醫(yī)療費(fèi)用。因此，臨床上應(yīng)進(jìn)一步拓寬NPPV的臨床適應(yīng)證。

本研究認(rèn)為：①在上機(jī)同步使用可與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)連接霧化器，給予支氣管擴(kuò)張劑(沙丁胺醇、異丙脫溴銨、布地奈德水溶液霧化)；②如患者有意識(shí)障礙或自主呼吸較弱，給予較高的呼吸頻率(18～23次/min)；③為保障潮氣量，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)IPAP；④ NIPPV不是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的呼吸支持技術(shù)。正確掌握NIPPV的最佳使用時(shí)機(jī)是治療能否成功的關(guān)鍵，⑤另外，要熟練掌握NIPPV的臨床使用技巧和常見(jiàn)問(wèn)題的處理、嚴(yán)密觀(guān)察病情。在治療效果欠佳時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)呼吸。

4 參考文獻(xiàn)

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007；30(1)：8-17.

2Burns KE，Adhikari NK，Keenan SP，etal.Use of non-invasive ventilation to wean critically ill adults off invasive ventilation：meta-analysis and systematic review〔J〕.BMJ，2009；338：1-9.

3Khilnani GC，Saikia N，Banga A，etal.Non-invasive ventilation for acute exacerbation of COPD with very high PaCO(2)：a randomized controlled trial〔J〕.Lung India，2010；27(3)：125-30.

4Quon BS，Gan WQ，Sin DD.Contemporary management of acute exacerbations of COPD：a systematic review and metaanalysis〔J〕.Chest，2008；133(3)：756-66.

5Poponick JM，Renston JP，Bennett RP.Use of a ventilatory support system(BiPAP)for acute respiratory failure in the emergency department〔J〕.Chest，1999；116(1)：166-71.