孫成英 鐘 文 劉 丹 刁煥榮 王偉力

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬四院腫瘤治療中心放療科，遼寧 沈陽 110032)

老年非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者，因心肺功能減退及多種疾病的并存，大多數(shù)病人喪失手術(shù)機(jī)會，同時對化療及放療的耐受性又差，化療、放療也給患者帶來很多毒副作用，使患者的免疫力下降，導(dǎo)致腫瘤的惡化〔1，2〕，治療風(fēng)險增加，因此在治療過程中提高機(jī)體免疫功能具有重要臨床意義。本文旨在觀察參芪扶正注射液對老年NSCLC 患者療效及免疫功能的影響。

1 材料與方法

1.1一般材料 自2008年10月至2012年12月我們應(yīng)用參芪扶正注射液聯(lián)合放療治療老年NSCLC 86例，男54例，女32例；Ⅱb期18例，Ⅲ期48例，Ⅳ期20例；鱗癌40例，腺癌40例，腺鱗癌6例；合并心腦血管疾病者19例；呼吸疾病者11例，糖尿病者13例。并與45例單純放療對照，對照組男28例，女17例；Ⅱb期8例，Ⅲ期27例，Ⅳ期11例；鱗癌20例，腺癌22例，腺鱗癌3例；并發(fā)心臟血管疾病者7例，呼吸疾病者5例，糖尿病者9例。所有入選老年NSCLC病例年齡均≥65歲，均經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診，身體狀況評分(KPS評分)≥60分，預(yù)計存活≥3個月的住院患者。臨床分期按2010年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)公布的修訂后的肺癌國際分期標(biāo)準(zhǔn)。兩組性別、病理類型分布、期別、合并疾病，無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有病例均采用瓦里安23EX直線加速器行三維適形放療，照射范圍包括原發(fā)灶，同側(cè)肺門及受累的淋巴引流區(qū)，照射劑量2 Gy/次，5次/w，36～40 Gy后避開脊髓斜野照射，加量至50 Gy，再小野加量至結(jié)束，總量60～70 Gy，6～7 w完成。聯(lián)合組于放療第1天即加用參芪扶正注射液250 ml,靜脈滴注，14 d為一療程,每療程間隔1 w,共2個療程。兩組患者粒細(xì)胞集落刺激因子按臨床需要酌情使用，若并發(fā)肺部感染,均可使用抗生素治療,必要時予解痙、祛痰、平喘等對癥治療。放療結(jié)束1個月后評價療效。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1放療療效 按WHO腫瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評價(以治療結(jié)束1個月時評價，用治療前后的胸部CT進(jìn)行對比分析)，包括：①完全緩解(CR)是影像學(xué)顯示的病灶完全消失,至少維持4 w;②部分緩解(PR)是病灶縮小>50%,且無新病灶出現(xiàn),至少維持4 w;③穩(wěn)定(SD)是病灶縮小<50%或增大<25%,且無新病灶出現(xiàn),至少維持4 w;④進(jìn)展(PD)是病灶增大>25%,或出現(xiàn)新病灶。有效率(%)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.3.2生存質(zhì)量 毒副反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)按RTOG/EORTC急性放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)(1992)及抗腫瘤藥物急性毒副反應(yīng)的分級標(biāo)準(zhǔn)(WHO標(biāo)準(zhǔn))。生存質(zhì)量按1989年衛(wèi)生部《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中的Kavnofsky評分標(biāo)準(zhǔn)評定，增加≥10分，并且維持4 w以上為好轉(zhuǎn)，無明顯變化為穩(wěn)定，減少≥10分，維持4 w以上為惡化。體重評價：體重增加，體重較治療前增加≥1 kg;體重下降，體重較治療前減少≥1 kg;無變化，體重變化<1 kg。急性放射性肺炎是在放射治療中或放療結(jié)束后1個月內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱,胸片見與原照射野一致的片狀影區(qū)。急性放射性食管炎主要是根據(jù)放療中出現(xiàn)吞咽疼痛、吞咽困難癥狀進(jìn)行診斷。

1.3.3免疫功能 治療前及治療期間每周查血常規(guī)，并采用流式細(xì)胞儀檢測治療前和治療后1個月患者的外周血細(xì)胞免疫指標(biāo)(T細(xì)胞亞群)。

2 結(jié) 果

2.1近期療效 兩組患者均按計劃完成放射治療，聯(lián)合組患者CR率為17.4%， PR率為44.2%，SD率為34.9%，PD率為3.5%，有效率(CR+PR)為61.6% 。 對照組CR率為15.6%， PR率為44.5%，SD率為40.0%，PD率為2.2%，有效率(CR+PR)為57.8% ，兩組近期有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2不良反應(yīng) 兩組患者未發(fā)生4級以上不良反應(yīng)，對照組1～3級急性放射性肺炎、急性放射性食管炎發(fā)生的比例與聯(lián)合組比較偏高(46.7% vs 29.1%;25.7% vs 17.4 %)(P<0.05)。骨髓抑制方面，聯(lián)合組與對照組血紅蛋白及血小板下降兩組無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但白細(xì)胞下降發(fā)生率聯(lián)合組為23.3%，對照組為 42.3%；放療中斷時間在聯(lián)合組為(3±0.24)d，而對照組則為(7±0.63)d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3生活質(zhì)量及體重評價 生活質(zhì)量 Kavnofsky評分及體重改變比較差異有顯著性(P<0.01)。見表1。

2.4免疫指標(biāo) 聯(lián)合組治療后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞活性均有不同程度的提高,CD4+、NK細(xì)胞與對照組比較差異顯著(P<0.05,P<0.01)。見表2。

表1 生活質(zhì)量及體重評分比較(n)

表2 免疫學(xué)指標(biāo)變化±s)

3 討 論

近年來，肺癌的發(fā)病率逐年增加，且隨著年齡的增加其發(fā)病率也明顯提高，研究顯示：70～85歲達(dá)發(fā)病高峰〔3〕。2007年12月19日《科學(xué)時報》顯示：我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，65歲以上老人占老年人口的70%以上。老年肺癌病人60%以上診斷時年齡≥60歲，30%～40%的患者≥ 70歲，其中位診斷年齡為68歲〔4～6〕。因合并多種疾病及器官功能減退，老年肺癌病人確診時多數(shù)為中晚期，對手術(shù)、化療、放療等常用的腫瘤治療手段的耐受性差，常因出現(xiàn)明顯的副反應(yīng)而終止治療，影響了療效及預(yù)后。現(xiàn)有研究顯示：老年局部晚期肺癌病人無論是采用同步，亦或序貫放化療均未見療效增加，但毒副反應(yīng)明顯增加〔7〕。因此，如何在臨床工作中探索適合老年肺癌理想的支持調(diào)理手段，保證抗腫瘤治療完成一直是人們研究的熱點〔8〕。

放療是肺癌綜合治療的重要手段之一，老年NSCLC患者因承受手術(shù)和全身化療的能力相對下降，放療已經(jīng)成為其重要治療手段，它能夠控制局部病灶、緩解臨床癥狀、改善生活質(zhì)量〔8〕。參芪扶正注射液由黨參、黃芪組成。黨參、黃芪有益氣補(bǔ)血作用及滋養(yǎng)肝腎、保護(hù)骨髓之功用〔9〕，兩者合用有共同扶正祛邪之功效。

基于以上情況，我們在臨床中應(yīng)用參芪扶正注射液聯(lián)合放療觀察對老年NSCLC患者療效的影響，結(jié)果可見，參芪扶正注射液對骨髓具有保護(hù)作用，恰好抵消了放射線對骨髓的抑制作用，同時其對放射線所致的組織損傷具有修復(fù)的作用，因而保證了放射治療在老年NSCLC患者的持續(xù)進(jìn)行，減少了因放射性副反應(yīng)所致的放射治療中斷。雖然目前尚無研究證實放療中斷時間與肺癌放療療效密切相關(guān)，但頭頸部腫瘤中已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)〔10～14〕：中斷放療≥5 d，降低5年局控率、無瘤生存率和增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。推測肺癌放療中斷時間越長，對局控率及長期生存率影響越大。

體外實驗表明，黨參多糖能增強(qiáng)小鼠的免疫功能〔15，16〕；黃芪能補(bǔ)氣健脾、升陽固表，對人體免疫功能也有影響，如增強(qiáng)T細(xì)胞、LAK細(xì)胞、NK細(xì)胞和L-2的抗癌活性，還有有升高白細(xì)胞的作用〔17〕。萬東君等〔18〕對老齡多臟器功能衰竭大鼠模型研究顯示，給予參芪扶正注射液腹腔注射，干預(yù)組老鼠脾臟及胸腺內(nèi)淋巴細(xì)胞凋亡減少，生化指標(biāo)明顯改善。本文顯示參芪扶正注射液是選擇性刺激機(jī)體CD4+及NK細(xì)胞活性而發(fā)揮作用的。聯(lián)合組病人生活質(zhì)量評分及體重變化也較單純放療組明顯提高。

綜上，參芪扶正注射液可保護(hù)老年NSCLC放療患者骨髓功能；提高NK細(xì)胞、CD4+細(xì)胞的活性，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能；減輕放射線的副作用，提高老年肺癌患者對放療的耐受性，減少放療中斷時間，可緩解局部癥狀，提高病人生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。

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