付 忠 邱方芳 毛國(guó)旭 錢玉蓉 巫祥蘭

(貴陽(yáng)市第三人民醫(yī)院老年一科,貴州 貴陽(yáng) 550006)

肝靜脈壓力梯度(HVPG)是臨床評(píng)估門靜脈高壓血流動(dòng)力學(xué)改變的重要方法，具有一定的創(chuàng)傷性，不易被患者接受，且當(dāng)HVPG>12 mmHg時(shí)，食管靜脈曲張易發(fā)生破裂出血〔1〕，因此，新型、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)老年肝硬化患者食管胃底靜脈曲張程度的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)手段亟待解決。脾臟與肝臟體積比通過(guò)CT檢查獲得，由于其無(wú)創(chuàng)性日益受到關(guān)注。本研究通過(guò)分析老年肝硬化患者食管胃底靜脈曲張與脾肝體積比的關(guān)系，探討作為無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)手段的脾肝體積比在預(yù)測(cè)老年肝硬化患者食管胃底靜脈曲張程度中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2008年1月至2013年11月收治的老年肝硬化患作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均基本符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，B超和CT均支持肝硬化，但未作肝穿刺肝組織病理檢查。共納入77例，其中男57例，女20例；年齡60～76〔平均(62.9±8.2)〕歲。參照Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者肝功能進(jìn)行分級(jí)：A級(jí)38例，B級(jí)20例，C級(jí)19例。所有患者均行CT檢查，同時(shí)做胃鏡檢查。根據(jù)胃鏡下胃底靜脈曲張程度劃分為0～3級(jí)。

1.2方法

1.2.1CT掃描方法 使用西門子螺旋CT行肝脾CT掃描。自膈頂為基線，掃描范圍為從膈頂至肝臟下緣，包括全肝，掃描層厚及層距均為5 mm，連續(xù)向下螺旋掃描，包括整個(gè)肝脾平面。完成掃描后，勾畫(huà)出每一層面肝臟、脾臟的邊界，導(dǎo)入螺旋CT計(jì)算機(jī)VOLUME軟件，計(jì)算出每一層面的肝臟、脾臟體積，再將各掃描層體積相加，得到完整的肝臟、脾臟體積。測(cè)量時(shí)去除膽囊、主要的裂隙(葉間裂等)和大的血管(下腔靜脈、肝內(nèi)外門靜脈)等結(jié)構(gòu)所占的體積，然后即可計(jì)算脾肝體積比值。

1.2.2肝功能分級(jí) 采用Child-Pugh分級(jí)法將肝功能進(jìn)行分級(jí)，A級(jí)：5～6分；B級(jí)：7～9分；C級(jí)：10分及以上。根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果將食管胃底靜脈曲張分為3級(jí)〔3〕，對(duì)無(wú)食管胃底靜脈曲張的病例設(shè)為0級(jí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，采用方差分析及kendall相關(guān)系數(shù)分析。

2 結(jié) 果

2.1脾肝體積比、食管胃底靜脈曲張分級(jí)和肝功能分級(jí)的相關(guān)性分析 脾肝體積比與食管胃底靜脈曲張分級(jí)存在正相關(guān)(t=0.590，P<0.05)；食管胃底靜脈曲張的分級(jí)與肝功能分級(jí)相關(guān)性沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.125，P>0.05)。另外，肝功能分級(jí)與脾肝體積比存在正相關(guān)性(t=0.312，P<0.05)。

2.2不同食管胃底靜脈曲張分級(jí)間的脾肝體積比 各個(gè)級(jí)別食管胃底靜脈曲張脾肝體積比之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，隨著患者的食管靜脈曲張程度分級(jí)升高，脾肝體積比增大。見(jiàn)表1。

表1 不同級(jí)別食管胃底靜脈曲張間脾肝體積比的對(duì)比

3 討 論

肝臟與脾臟在解剖上有密切的聯(lián)系，都是由腹腔動(dòng)脈分支供血，且脾靜脈要回流至肝臟。解剖上的聯(lián)系很容易使人聯(lián)想到二者在功能上有某種聯(lián)系。Yamaguchi等〔5〕認(rèn)為脾臟極有可能參與了肝硬化的發(fā)生、發(fā)展，農(nóng)村立等〔6〕注意到肝硬化均伴有不同程度的脾臟增大，慢性肝病患者的脾腫大程度與其肝纖維化程度呈正相關(guān)。趙爽等〔7〕研究提出，肝硬化患者的脾肝體積比值是診斷肝硬化的較好指標(biāo)，該比值在肝硬化組為0.2～1.6與正常組(0.04～0.19)幾乎不重疊。李焱等〔8〕認(rèn)為脾臟體積增大是診斷肝硬化比較敏感的指標(biāo)。肝臟、脾臟的體積，特別是肝脾比值能在一定程度上反映肝硬化的嚴(yán)重程度。因此，可利用CT測(cè)定肝脾體積對(duì)肝硬化的嚴(yán)重程度進(jìn)行分析。食管胃底靜脈曲張是肝硬化失代償?shù)慕Y(jié)果之一。所以通過(guò)分析脾肝體積比與食管胃底靜脈曲張之間的關(guān)系，在預(yù)測(cè)靜脈曲張程度中具有重要的價(jià)值。本研究說(shuō)明患者脾肝體積比值能夠判斷其靜脈曲張程度。食管靜脈曲張的程度與Child-Pugh肝功能分級(jí)相關(guān)性不明顯，考慮原因?yàn)楦涡阅X病和腹水的評(píng)分是Child-Pugh肝功能分級(jí)中重要的組成部分，但門靜脈高壓時(shí)除了通過(guò)側(cè)支循環(huán)回流，還可以通過(guò)形成腹水被迫減輕門靜脈系統(tǒng)容量和壓力，同時(shí)由于有側(cè)支循環(huán)存在，大量門靜脈血繞過(guò)肝臟流入體循環(huán)，可促進(jìn)肝性腦病發(fā)生，所以肝性腦病和腹水所代表的門靜脈容量的被迫分流可能在一定程度上暫時(shí)減輕了食管胃底靜脈曲張程度，使Child-Pugh肝功能分級(jí)不能反映食管胃底靜脈曲張的嚴(yán)重程度。脾肝體積比與肝功能分級(jí)也存在相關(guān)性，曾文勇等〔9〕的研究也提出相同的結(jié)論。

綜上，老年肝硬化患者脾肝體積比與食管胃底靜脈曲張之間的正相關(guān)關(guān)系，可作為預(yù)測(cè)靜脈曲張程度的重要指標(biāo)，具有重要的參考價(jià)值。

4 參考文獻(xiàn)

1Kong DR，Zhang C，Zhang L，etal.Measurement of variceal pressure with a computerized endoscopic manometry：validation and effect of propranolol therapy in cirrhotic patients〔J〕.PLoS One，2013;8(2)：e56332.

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2006;45(2)：162-70.

3曾文勇，蔣 鷗，劉 宇，等.肝硬化患者脾肝體積比與食管胃底靜脈曲張的關(guān)系〔J〕.臨床肝膽病雜志，2012;28(7)：535-7.

4Garcia-Tsao G，Sanyal AJ，Grace ND，etal.Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis〔J〕.Hekpatology，2007;46(3)：922-38.

5Yamaguchi S，Kawanaka H，Yoshida D，etal.Splenic hemodynamics and decreased endothelial nitric oxide synthase in the spleen of rats with liver cirrhosis〔J〕.Life Sci，2007;80(22)：2036-44.

6農(nóng)村立，郭 塹，龍騰河,等.慢性乙型肝炎病毒感染者血小板及脾臟體積與肝纖維化程度的相關(guān)性〔J〕.中華傳染病雜志，2012;30(5)：297-9.

7趙 爽，李彩英，高鳳霄,等.3.0T磁共振波譜及擴(kuò)散加權(quán)成像聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝硬化的診斷價(jià)值〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2013;32(3)：344-7.

8李 焱，孫長(zhǎng)宇，周 言，等.非侵入性指標(biāo)診斷肝硬化食管靜脈曲張的價(jià)值〔J〕.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) ，2013;48(4)：505-8.

9曾文勇，蔣 鷗，劉 宇，等.肝硬化患者脾肝體積比與食管胃底靜脈曲張的關(guān)系〔J〕.肝臟，2012;17(4)：250-1，263.