林南生

(佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院內(nèi)二科，廣東 佛山 528329)

成人隱匿性自身免疫性糖尿病(LADA)是一種自身免疫性疾病屬于WHO(1999年)糖尿病(DM)分型中的免疫介導(dǎo)性1型DM的亞型，約占總體DM的10%～15%。LADA患者體內(nèi)存在谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、胰島細(xì)胞抗體(ICA)等多種抗體，這些抗體可引起自身免疫破壞胰島β細(xì)胞并導(dǎo)致胰島功能喪失〔1～3〕。對(duì)其深入研究對(duì)病癥的早期診斷及干預(yù)具有重要的理論與實(shí)際意義。本研究對(duì)中青年、老年LADA 患者及2型DM(T2DM)患者進(jìn)行臨床對(duì)照，比較分析各臨床特點(diǎn)和經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療前后胰島β細(xì)胞功能情況，觀察胰島素強(qiáng)化方法對(duì)老年LADA的療效對(duì)胰島β細(xì)胞功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇于2006年6月至2013年6月住院的45例中青年(25～60 歲) LADA患者，50例氨酸脫羧酶抗體(GADA) 陽性老年(≥60歲)LADA 患者及49例GADA 陰性的老年T2DM患者。T2DM及LADA均符合ADA(1997)和WHO(1999)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)中青年 LADA 組45例：符合DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡25～60 歲，GADA 陽性，且發(fā)病6個(gè)月內(nèi)無自發(fā)酮癥或酮癥酸中毒；(2)老年LADA組50例：符合DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲，GADA 陽性，且發(fā)病6個(gè)月內(nèi)無自發(fā)酮癥或酮癥酸中毒；(3)老年T2DM組49例：年齡≥60歲，初診為T2DM，GADA呈陰性，1年內(nèi)口服降糖藥有效且無自發(fā)酮癥傾向，無服用糖皮質(zhì)激素及類似藥物史，無肝腎疾病藥物過敏史，無高血壓與DM家族史。三組患者病程、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及性別方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法 觀測(cè)指標(biāo)：(1)確定是否有典型三多一少癥狀；(2) 晨起空腹時(shí)取靜脈血，檢測(cè)空腹C肽，糖 化 血 紅 蛋 白(HbA1c)等指標(biāo)含量。測(cè)定血清C肽采用放免法，測(cè)定HbA1c采用微柱法，通過動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)測(cè)定血糖波動(dòng)，采用酶法測(cè)定血脂?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)(OGTT)后2 h取靜脈血檢測(cè)2 h C肽和血糖(2 h PG)；(3)測(cè)24 h尿蛋白；(4)用放射法測(cè)定GADA，GADA 指數(shù)≥0.9判定為 GADA 陽性；中青、老年患者及GADA 陰性的老年T2DM患者三組均使用甘精胰島素與門冬胰島素聯(lián)合強(qiáng)化治療，治療過程未有低血糖發(fā)生，比較三組患者治療1 年前后空腹C肽及餐后2 h C肽水平；(5) 測(cè)量三組患者體質(zhì)量及身高，計(jì)算BMI。

表1 臨床資料比較±s)

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 老年LADA組與老年T2DM組比較，DM酮癥酸中毒發(fā)生率和DM家族史方面有顯著差異(P<0.05)。老年LADA 組與中青年LADA 組比較，DM酮癥酸中毒發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而DM家族史無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2治療前后C肽水平的比較 老年LADA患者與老年T2DM患者比較，胰島素強(qiáng)化治療前后，空腹C肽與餐后2 h C肽水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；老年LADA患者與中青年 LADA 患者比較結(jié)果顯示，胰島素強(qiáng)化治療前，空腹C肽與餐后2 h C肽水平無顯著性差異，治療后空腹C肽與餐后2 h C肽水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者相關(guān)指標(biāo)及強(qiáng)化治療結(jié)果比較±s)

2.3并發(fā)癥情況比較 老年LADA患者與中青年LADA患者在腎病、視網(wǎng)膜病變、高脂血癥、周圍神經(jīng)病變、冠心病及高血壓等并發(fā)癥方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)；老年LADA患者與T2DM患者在高血壓發(fā)生率、腎病、高脂血癥及視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05) ，而在冠心病周圍神經(jīng)病變和腦梗死等的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者并發(fā)癥情況比較(%)

3 討 論

LADA多由成年人起病，胰島素自身抗體呈陽性，早期階段與T2DM臨床表現(xiàn)相似，但發(fā)病機(jī)制與T1DM相似，因此是從貌似T2DM患者中篩選出來的T1DM〔5〕。其發(fā)病機(jī)制為自身免疫破壞胰島 B細(xì)胞，LADA患者的β細(xì)胞功能的損害程度有很大差異，部分會(huì)長(zhǎng)期維持一定的分泌功能，但也可迅速衰竭并最終發(fā)展至胰島功能完全喪失。Gottsater等〔6〕研究結(jié)果顯示，患者初診起病時(shí)β細(xì)胞已有明顯損傷，1年后患者空腹血 C肽、胰高糖素刺激的 C 肽和葡萄糖水平等接近少年發(fā)病的T1DM。如早期診斷并應(yīng)用胰島素治療可誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受，減少炎癥反應(yīng)，延緩患者胰島功能被破壞的進(jìn)程。有效保護(hù)受損的胰島功能且可減輕胰島免疫損傷〔7～9〕。

本研究結(jié)果表明，LADA患者的胰島β細(xì)胞損害較大，臨床測(cè)定患者血漿或血清中特異性GADA可助于檢測(cè)胰島β細(xì)胞損傷，且由此可作為鑒別LADA與T2DM的依據(jù)，成為患者確診為L(zhǎng)ADA的重要臨床線索〔10〕。LADA 患者群中發(fā)生高脂血癥、肥胖和高血壓不如T2DM普遍。中青年與老年LADA 患者在腎病、視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥等方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明各并發(fā)癥隨著患者年齡增長(zhǎng)呈顯著上升趨勢(shì)。通過1年的胰島素強(qiáng)化治療過程，顯示老年與中青年LADA 組患者的空腹 C 肽和餐后2 h C 肽水平較治療前均有明顯升高。依據(jù)相關(guān)研究結(jié)果〔11〕，認(rèn)為 LADA可影響血管病理生理，老年 LADA 患者血糖波動(dòng)大不易控制，導(dǎo)致長(zhǎng)期處在高血糖狀態(tài)，是最終各器官并發(fā)癥出現(xiàn)原因。臨床治療結(jié)果顯示，胰島素強(qiáng)化治療模式符合人體基礎(chǔ)胰島素分泌模式，控制血糖的功效較好。對(duì)于胰島β細(xì)胞受損功能減弱的老年 LADA 患者，應(yīng)提早使用胰島素強(qiáng)化治療方案，防止病情惡化形成惡性循環(huán)，改善患者的預(yù)后。

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