黃淑芳 陳月寶 林紹英 吳火霖 白建團(tuán)

(深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518116)

跌倒是老年人最常見的健康問題，害怕跌倒(FOF)是跌倒后常見的心理后果之一，是指曾經(jīng)歷跌倒的人對跌倒事件發(fā)生的擔(dān)心程度高于一般人的懼怕心理〔1〕。調(diào)查研究顯示〔2～4〕有跌倒史的老人中有29%～92%的老年人有FOF的心理，因為FOF而避免活動者占跌倒的25%。對跌倒的害怕可以造成跌倒-喪失信心-不敢活動-衰弱-更易跌倒的惡性循環(huán)，甚至臥床不起〔5〕。因此，要充分認(rèn)識FOF這種心理創(chuàng)傷的嚴(yán)重后果。目前我國對跌倒老人FOF心理的研究主要為調(diào)查研究。本研究擬通過對跌倒老人實施綜合性護(hù)理干預(yù)，探討該模式對跌倒老人活動水平及FOF心理的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)最近一次住院期間或住院前1 w內(nèi)發(fā)生過跌倒，跌倒的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類(ICD-10)；(2)首次跌倒患者；(3)年齡≥65歲；(4)能借助輔助工具行走或獨立行走；(5)意識清晰，語言理解與溝通無障礙，簡易操作智力狀態(tài)問卷評分>8分；(6)愿意參加本研究并簽署知情同意者；(7)家住龍崗中心醫(yī)院新生、龍東和黃閣翠園社區(qū)健康服務(wù)中心管轄區(qū)域。

1.1.2一般資料 選取2013年1～9月在龍崗中心醫(yī)院住院，登記有近期跌倒史的老年人65例。按照患者出院后的居住地進(jìn)行分組，觀察組為新生、龍東社區(qū)健康服務(wù)中心管轄區(qū)域的31例患者，對照組為和黃閣翠園社區(qū)健康服務(wù)中心管轄區(qū)域的34例患者。觀察組男11例，女20例；年齡65～74歲13例，75～84歲13例，≥85歲5例；已婚20例，離異/喪偶11例；文化程度小學(xué)及以下18例，初中6例，高中及以上7例；跌倒無傷害15例，跌倒傷害嚴(yán)重度1級12例，跌倒傷害嚴(yán)重度2級4例；罹患腦卒中病史15例，高血壓病史21例，冠心病病史6例，糖尿病病史6例；對照組男15例，女19例；年齡65～74歲15例，75～84歲13例，≥85歲6例；已婚22例，離異/喪偶12例；文化程度小學(xué)及以下19例，初中8例，高中及以上7例；跌倒無傷害17例，跌倒傷害嚴(yán)重度1級11例，跌倒傷害嚴(yán)重度2級6例；罹患腦卒中病史13例，高血壓病史23例，冠心病病史7例，糖尿病病史5例；兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 兩組患者住院期間除接受已診斷疾病的常規(guī)護(hù)理外，均進(jìn)行住院期間的跌倒評估和防范再跌倒的護(hù)理。對照組在出院1 w、3個月接受電話回訪。觀察組出院1 w后接受為期3個月的綜合干預(yù)。

1.2.1.1出院1 w時，對患者進(jìn)行奧馬哈問題分類表、跌倒風(fēng)險評估表、居家環(huán)境危險因素評估、患者及家屬對預(yù)防跌倒的認(rèn)知情況評估。

1.2.1.2上門訪視 出院后第1個月1次/w。訪視內(nèi)容：(1)采用奧馬哈問題分類表和居家環(huán)境危險因素表評估患者環(huán)境、生理、心理社會和健康相關(guān)行為領(lǐng)域的護(hù)理問題；(2)健康教育：老年人的理解力和記憶力減退，通常情況下，患者在住院期間學(xué)到的預(yù)防跌倒知識出院后只能保留很少的一部分，患者出院返院后，盡管大部分健康問題已得到解決，但很多跌倒危害因素仍然存在，并影響著患者的生活，患者不同程度地存在焦慮、抑郁、FOF等負(fù)性情緒，患者和家屬會有意識地限制患者的活動；另一方面，患者和家屬對住、行、動等生活方面顯得小心翼翼,普遍不參與運動和社會活動。通過給予患者關(guān)心支持、安慰患者，給患者和家屬講解焦慮、抑郁、FOF等負(fù)性情緒的危害，喚起老年人積極情緒，重建預(yù)防跌倒的自信心，讓其認(rèn)識日常生活中發(fā)生跌倒的常見原因與情景，學(xué)會如何在日常生活中避免和減少跌倒事件。如起身、下床、轉(zhuǎn)身時動作要慢，走路保持步態(tài)平穩(wěn)，盡量慢走，如廁時盡可能使用扶手，避免走過陡的樓梯或臺階，避免去人多及濕滑的地方，使用交通工具時，應(yīng)等車輛停穩(wěn)后再上下。根據(jù)患者自身的健康狀態(tài)和興趣愛好，商定活動/鍛煉計劃，如抗阻力量訓(xùn)練、平衡和步態(tài)練習(xí)，太極拳、散步、運動操等，鼓勵家屬參與并督導(dǎo)患者計劃的執(zhí)行情況；予指導(dǎo)老年人如何識別眩暈、體位性低血壓、低血糖、尿頻這些癥狀及正確應(yīng)對，如發(fā)生頭暈時，立即停止活動、就近坐下或臥床，如不能坐下或臥床，應(yīng)抓住可依靠物或扶墻，防止跌倒發(fā)生，當(dāng)沒有任何可依靠的物件時，可緩慢下蹲，防止跌倒或減輕跌倒造成的傷害，并及時呼救。(3)指導(dǎo)：環(huán)境領(lǐng)域評估結(jié)果顯示，患者家中主要存在地面不平、地墊滑動、通道有障礙物、室內(nèi)照明不足、臺階與門檻分界不清、廁所和淋浴處無扶手等借力設(shè)施、常用床/物品位置過高或過低、飼養(yǎng)貓或狗等寵物等居家環(huán)境危險因素，予指導(dǎo)家屬采取平整地面、清空障礙物、更換高亮度的燈管、添置臺頭燈、臺階/門檻增設(shè)分界警示標(biāo)識、安裝扶手、調(diào)整物品擺放、棄養(yǎng)寵物等矯正措施。

1.2.1.3電話回訪 出院后第2～3個月1次/2 w，回訪內(nèi)容為：解答疑問，跟進(jìn)訪視中發(fā)現(xiàn)的問題。

1.2.2觀察指標(biāo)及測量方法 老年人活動與FOF量表(SAFFE)：由Lachman等〔6〕研制，用于評估老年人的活動水平和FOF程度。該量表評估內(nèi)容涉及日?；顒?、運動和社會活動，共11個條目。計算老年人能完成的活動條目作為活動水平得分；評估老年人活動時FOF情況，每個條目0～3分，取11個條目的平均得分作為FOF評分，分?jǐn)?shù)越高提示FOF程度越高。于老人出院1 w和3個月收集數(shù)據(jù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗。

2 結(jié) 果

兩組患者活動水平和FOF評分干預(yù)前無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者干預(yù)后的活動水平較干預(yù)前提高、前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組患者干預(yù)后FOF評分呈現(xiàn)不同的變化，干預(yù)前后評分變化比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。無論是在活動水平還是在FOF評分方面兩組比較均有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后活動水平得分與害怕跌倒評分±s)

3 討 論

大多數(shù)跌倒者不僅出現(xiàn)暫時性日?；顒铀较陆岛秃ε略俅蔚沟刃睦矸磻?yīng)而且可能產(chǎn)生遠(yuǎn)期創(chuàng)傷行為和心理上的影響〔1〕。FOF可能是一過性的，也可能隨時間間歇性或漸進(jìn)性降低或增強〔7〕。FOF心理可導(dǎo)致老年人自信心降低和日?；顒臃秶鷾p小，影響老年人的身心健康，降低老年人的生活質(zhì)量。FOF心理的降低或增強取決于對危險因素的干預(yù)。導(dǎo)致跌倒老人FOF的危險因素有生理、心理、環(huán)境、藥物及疾病等諸多因素，這些因素不可能在患者住院期間全部得到解決，加上老人出院返家后生活調(diào)適需要一個過程，這個時期老人的活動水平往往較低，F(xiàn)OF的心理較突出。出院1 w時，兩組患者的活動水平得分均較低，而FOF的評分較高。如果FOF心理障礙及其危險因素沒得到很好地矯正，患者后續(xù)的生活質(zhì)量將深受影響。

老人FOF既有內(nèi)在的危險因素，也有外在的危險因素，有研究證實的危險因素有人口學(xué)因素(如年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況)、跌倒史、健康狀況、用藥、心理因素、活動與運動、生活環(huán)境、社會因素、家庭和經(jīng)濟(jì)因素等〔3,8,9〕。除了年齡、性別等不可干預(yù)的危險因素外，老人身上往往并存多項危險因素，而且諸多危險因素的研究顯示，老年人FOF原因比較復(fù)雜，絕大多數(shù)是多種因素相互作用而發(fā)生的〔10〕。因此，對FOF危險因素的干預(yù)，要積極改變可以被矯正的危險因素，采取針對多病因的綜合性干預(yù)措施。

有研究顯示健康教育可以有效減少跌倒及FOF的發(fā)生率〔11〕。通過健康教育，讓老年人認(rèn)識到跌倒的發(fā)生是存在潛在的危險因素，可以預(yù)防和控制。通過提高老人對跌倒危險因素的認(rèn)知和處理能力，增強其預(yù)防再跌倒的自信心，降低FOF的心理。早期和正確的心理輔導(dǎo)與疏導(dǎo)可以有效預(yù)防、減輕和消除老年人跌倒后心理障礙〔1〕。針對老年人FOF的心理，在關(guān)心、安慰老年人的基礎(chǔ)上，講解跌倒-喪失信心-不敢活動-衰弱-更易跌倒的這一害怕跌倒惡性循環(huán)鏈，讓老年人認(rèn)知到FOF的后果，在老年人認(rèn)知到FOF的后果后，再深入淺出的講解，在日常生活中如何通過規(guī)律鍛煉來增強自己的體力，增加身體的靈活性和平衡能力，使其由自我恐懼轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動、減少害怕，在學(xué)會自我保護(hù)的前提下適當(dāng)活動〔12〕。通過對老人實施合理用藥、生活方式的指導(dǎo)、癥狀的識別與處理等干預(yù)措施，可使老年人健康狀況得到改善和良好控制，老人健康狀況改善的同時將有助于降低老人FOF心理。本研究結(jié)果說明綜合性護(hù)理干預(yù)能夠降低患者FOF的心理。對照組由于缺少干預(yù)，老人的FOF心理隨時間推移漸進(jìn)性增加。

老年人的跌倒有一半以上是在家中發(fā)生的，因此家庭內(nèi)部的干預(yù)非常重要。家庭環(huán)境的改善和家庭成員的良好護(hù)理可以很有效地減少老年人跌倒的發(fā)生。通過使用居家危險因素評價工具對居家危險因素進(jìn)行評價，增加老年人及家屬對居家跌倒危險期因素的了解，減少居家環(huán)境中的危險因素。如室內(nèi)的家具尤其是床、椅的高度和擺放位置要合理，家具的擺放位置固定，日用品和助行器固定擺放在方便取放的位置，老人行走的地方無障礙物，室內(nèi)光線要充足，衛(wèi)生間使用坐廁，衛(wèi)生間和浴室安裝扶手、地面干燥、防滑等。這些安全的環(huán)境能降低老年人行走、起夜、入廁、洗澡等日?；顒覨OF心理，促進(jìn)老年人的活動〔13〕。

研究證實運動鍛煉對減少老年人FOF的心理有重要作用〔14〕。FOF可引起老年人活動減少，肌力下降，患者對自身平衡能力信心的下降，這種對自身平衡和活動信心的下降反過來以促進(jìn)活動功能下降與自我行為能力限制，使跌倒危險性進(jìn)一點增加，形成惡性循環(huán)〔1〕。指導(dǎo)老人結(jié)合個人興趣、健康狀態(tài)選擇合適的運動方式，如散步、打太極拳、廣場舞等。老年人堅持日?；顒雍湾憻?，選擇平衡性、穩(wěn)定性且合適的運動項目，可以幫助老年人增加腳踝力量，行走速度、平衡控制和軀體功能、加強自我效能和對環(huán)境的控制感可減少老年人FOF的心理上，提升老人的活動水平〔15〕。本研究本研究說明綜合護(hù)理干預(yù)模式更能提升跌倒老人的活動水平。

本研究FOF心理會嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，F(xiàn)OF危險因素的復(fù)雜性決定了干預(yù)措施的綜合性，對老年跌倒患者進(jìn)行健康教育、心理護(hù)理、環(huán)境改善、用藥指導(dǎo)、活動與運動干預(yù)等綜合性護(hù)理干預(yù)，可以減輕老人FOF心理，提升跌倒老人的活動水平。

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