熊墨龍 何金秋 楊玲玲 楊文龍 謝能文 祁紅霞

(南昌市第九醫(yī)院，江西 南昌 330002)

重型肝炎的發(fā)病機制復(fù)雜，從細(xì)胞損傷、功能障礙直到細(xì)胞凋亡、壞死，其機制至今未完全闡明〔1〕。重型肝炎肝衰竭在所有的肝臟疾病中病情最重，且病死率極高〔2～5〕。目前國內(nèi)外普遍采用人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎〔6，7〕。人工肝技術(shù)是近年發(fā)展起來的肝臟體外支持技術(shù)，能夠延長急性重型肝炎、慢性及亞急性重型肝炎患者的生存時間〔8〕。單純血漿置換是人工肝治療最常用的方法，其原理是將患者的血液引出，通過膜型血漿成分分離器將血液的有型成分(血細(xì)胞)和血漿分離，分離出的血漿按20%～30% 的比例丟棄，降低患者血液中膽紅素和血液中的內(nèi)毒素等，替代了部分肝臟功能。不同孔徑的膜型血漿成分分離器治療效果不同〔9〕，但對血細(xì)胞數(shù)的影響是否存在差異。本文旨在探討不同孔徑分離器血漿置換后對血細(xì)胞的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 45例重型肝炎患者均選自本院2012 年3～5月住院患者，住院期間行51例血漿置換治療，其中男47例，女4例，年齡19～76歲，平均(45.76±14.44) 歲。診斷按2000年第十次全國病毒性肝炎學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10〕。

1.2治療方法 45例重型肝炎患者入院后按重型肝炎常規(guī)內(nèi)科綜合護肝、對癥、支持治療。血漿置換治療均采用日本旭化成公司ACH-10型人工肝血漿置換儀，EC-40W和EC-50W兩種膜型血漿成分分離器，血液回路管均為該公司配套生產(chǎn)，每次血漿成分分離器、血液回路管等均為一次性應(yīng)用。漿置換治療采用股靜脈置管建立血流通道，置換血流量為90～110 ml/min，置換同型新鮮冷凍血漿總量2 600 mL/次。血漿分離速度1 300 ml/h，手術(shù)中肝素用量相同。EC-40W膜型血漿成分分離器組(A 組)29例，EC-50W 膜型血漿成分分離器組(B組)22例，治療中密切觀察患者病情變化、跨膜壓、動靜脈壓等參數(shù)保持恒定，治療過程順利，未發(fā)生明顯破膜及中斷手術(shù)等不良事件發(fā)生。每次治療前后立即抽血檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞及血小板數(shù)值。

2 結(jié) 果

2.1并發(fā)癥 51例人工肝血漿置換治療過程中，未發(fā)生破膜、堵膜等不良事件，治療順利。

2.2應(yīng)用EC-40W膜型血漿成分分離器組患者血細(xì)胞數(shù)值的變化 應(yīng)用EC-40W膜型血漿成分分離器(A組)進行血漿置換的患者治療前后紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞及血小板的平均數(shù)值比較差異顯著(P<0.05)。B組患者治療前后紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞及血小板的平均數(shù)值比較差異顯著(P<0.05)。表1。A組和B組治療前紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞平均值比較均無顯著差異(P>0.05)，治療后A組和B組紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞及血小板的平均數(shù)值比較無顯著差異(P>0.05)。

表1 A、B組治療前、后紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞及血小板的數(shù)值比較±s)

3 討 論

重型肝炎重癥肝炎起病急、進展快、預(yù)后差，是由多種原因?qū)е碌囊愿闻K大片壞死或凋亡致肝臟功能衰竭所引起的系列的病理生理過程。病毒可直接引起肝細(xì)胞損害，最后形成大塊肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致肝臟的代謝和屏障功能嚴(yán)重受損，血清膽紅素、內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、血清抑制因子及其他毒素因子等亦明顯增加，可導(dǎo)致肝細(xì)胞的再次損害，常伴有多器官功能損傷，存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定等危重情況，治療時需要輸入大量的異體血漿〔11〕。

血漿置換治療是公論的治療重型肝炎的有效方法之一，血漿置換治療作為一個臨時肝臟支持系統(tǒng)，能有效解決肝衰竭所致的高膽紅素血癥、內(nèi)毒素血癥、有毒物質(zhì)積蓄、氨基酸代謝障礙、白蛋白及凝血因子減少、病毒血癥等問題，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定〔12〕。隨著血漿置換治療技術(shù)的逐漸完善，其對肝衰竭的治療效果也越來越好，不僅可以改善肝炎的癥狀，還可以改善預(yù)后、提高生存率〔13〕。很多實驗也證明人工肝血漿置換治療已經(jīng)成為內(nèi)科治療重型肝炎的一個重要手段，但和絕大多數(shù)的治療手段一樣，人工肝血漿置換治療也存在多種不良反應(yīng)和風(fēng)險, 如血漿過敏反應(yīng)、出血、跨膜壓增高、低血壓等〔14〕。國外關(guān)于血漿置換中出現(xiàn)不良反應(yīng)的研究表明，不良反應(yīng)約占置換次數(shù)的17%〔15〕，其中血細(xì)胞下降是常見的不良反應(yīng)之一，分析血細(xì)胞下降的原因：①可能與膜型血漿分離器及其回路的材質(zhì)有關(guān)，血漿分離器材質(zhì)的生物相容性差導(dǎo)致血細(xì)胞下降越明顯。②離心去除的血漿中仍含有部分血細(xì)胞。③體外循環(huán)丟失、輸入液體(如開始沖管路液體)稀釋等。④血細(xì)胞下降考慮與血漿置換的技術(shù)操作有關(guān)，如血小板的下降與抗凝劑的使用有一定關(guān)系，與采取非肝素化置換或肝素化量不夠致血小板黏附于管路系統(tǒng)有關(guān)。⑤重型肝炎患者紅細(xì)胞壽命縮短，體外循環(huán)中血泵的轉(zhuǎn)動對血細(xì)胞有一定的擠壓與破壞作用；或由于跨膜壓過高對血細(xì)胞造成機械性破壞等，以至于治療后血細(xì)胞下降明顯。在行血漿置換的過程中，盡量避免以上可能出現(xiàn)的原因，選擇組織相容性良好的膜型血漿分離器及配套管路，嚴(yán)格按照人工肝技術(shù)操作指南進行操作，控制好操作中的各項指標(biāo)，多次治療后需酌情給予輸注紅細(xì)胞以加強支持治療。

林太杰等〔16〕研究表明，應(yīng)用Evacure-4A 膜型血漿分離器可明顯提高血漿白蛋白(ALB)和降低丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平。羅玲等〔17〕比較了兩種不同材料制備的膜型血漿分離器對血小板、血紅蛋白、尿素氮、肌酐及血氨等的影響，Evacur e-4A 膜對血小板無明顯影響，對血紅蛋白影響較小，并能更有效地清除患者體內(nèi)尿素氮、肌酐及血氨等毒性代謝產(chǎn)物。比較理想的膜型血漿分離器，可以減少治療過程中的不良反應(yīng)和風(fēng)險。

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