唐超君 徐世元

(樂昌市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 樂昌 512200)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損〔1〕；也有人認(rèn)為POCD表現(xiàn)為手術(shù)后記憶力和集中力下降及智力功能的退化。研究資料顯示，麻醉出現(xiàn)POCD并不罕見，老年人更易發(fā)生，根據(jù)發(fā)病的時間和手術(shù)種類(心臟和非心臟手術(shù))和年齡的不同，其發(fā)病率約為10%～62%〔2〕。近年來，老年患者POCD越來越受到麻醉界的重視，POCD將影響患者術(shù)后的康復(fù)及生活質(zhì)量，延長住院時間，對家庭及社會造成負(fù)擔(dān)。POCD的發(fā)病機制仍然不清楚。研究發(fā)現(xiàn)，麻醉是影響術(shù)后認(rèn)知功能的一個重要因素，不同的麻醉方式、麻醉藥物、麻醉深度均會不同程度的影響認(rèn)知功能〔3〕。本研究通過對七氟烷和丙泊酚麻醉的老年病人進行簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分、抑郁自我評分量表(SDS)評分及韋氏評分并取血檢測S100β蛋白，比較兩種麻醉藥物對老年肺癌根治術(shù)后患者認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院擇期行肺癌根治術(shù)的70例老年肺癌患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～75歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(2)擇期于全身麻醉下行肺癌根治術(shù)且無手術(shù)及麻醉禁忌的患者；(3)初中及以上文化水平者，術(shù)前MMSE評分>25分，SDS評分<60分；(4)既往無明顯的心腦血管疾病，心、肺功能基本正常，美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級，肝腎功能正常；(5)既往無精神心理疾病史，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，近半年無抗精神病藥物服用史。

1.2麻醉方法 將70例患者隨機分為七氟烷組與丙泊酚組，每組35例，所有患者均采取依托咪酯、咪達唑侖、芬太尼、羅庫溴銨靜脈快速誘導(dǎo)，面罩給氧90 s后，喉鏡直視下插入支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡定位后，連接麻醉機。七氟烷組給予持續(xù)吸入七氟烷麻醉維持，丙泊酚組持續(xù)靜脈給予丙泊酚麻醉維持，采取半緊閉式吸入麻醉，氧流量維持在2 L/min，間斷給予羅庫溴銨及芬太尼，維持電腦雙頻譜(BIS)值在40～60之間。兩組患者平均年齡、性別構(gòu)成、術(shù)前MMSE評分、術(shù)前SDS評分、手術(shù)時間、麻醉時間差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較±s,n=35)

1.3療效指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 分別于術(shù)前，術(shù)后6、24、72 h及術(shù)后7 d對兩組患者進行MMSE評分、SDS評分、韋氏神經(jīng)精神功能測定，記錄評分結(jié)果。并于術(shù)前、術(shù)后10 min及術(shù)后24 h采集靜脈血進行 S100β蛋白水平的測定。MMSE是由時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間7個項目組成，具有敏感性好，易操作等優(yōu)點。SDS是由20個與抑郁癥狀有關(guān)的條目組成，能準(zhǔn)確、全面地反映受試者有無抑郁癥狀及其嚴(yán)重程度。韋氏量表(WS)包括韋氏成人智力量表和韋氏記憶量表，是臨床上診斷認(rèn)知功能障礙較為常用的工具，主要項目包括：順向數(shù)字廣度測試量表，逆向數(shù)字廣度測試量表，數(shù)字符號測試量表，加測試量表，循跡連線測試量表，小故事記憶測試量表。術(shù)后躁動判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后出現(xiàn)無意識的體動和呻吟，需藥物甚至物理方法才能保持安靜。POCD診斷標(biāo)準(zhǔn)：MMSE評分總分<23分，總分30分，正常值為27～30分。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者POCD及躁動發(fā)生情況 七氟烷組患者術(shù)后躁動的發(fā)生率(14.3%)與丙泊酚組(17.1%)差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均為術(shù)后6 h發(fā)生POCD的概率最大(七氟烷組71.4%，25例，丙泊酚組87.9%，29例)，隨著時間的延長逐漸恢復(fù)。至術(shù)后24 h，丙泊酚組POCD的發(fā)生率11例(31.4%)，高于七氟烷組3例(8.6%)，術(shù)后72 h，丙泊酚仍有6例(17.1%)患者合并有POCD，七氟烷組全部恢復(fù)正常，術(shù)后7 d兩組患者均恢復(fù)正常。

2.2兩組患者術(shù)后MMSE評分比較 組間、時點間、分組和時間的交互作用均有顯著性意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后MMSE評分比較，七氟烷組患者術(shù)后24、72 h MMSE評分均高于丙泊酚組患者(P<0.05)。此外，兩組各時點MMSE評分和術(shù)后6 h相比均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后SDS評分比較 經(jīng)整體分析，僅時點間、分組和時間的交互作用有顯著性意義(P<0.05)。精細(xì)比較顯示：兩組患者術(shù)后SDS評分比較，術(shù)后各時點處的SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，甚至?xí)r點間的比較也多無顯著性差異。見表2。

2.4兩組患者術(shù)后神經(jīng)精神功能測定評分 兩組患者術(shù)后神經(jīng)精神功能測定評分，與術(shù)前相比，術(shù)后韋氏成人智力量表和韋氏記憶量表的6個項目得分均有顯著性差異(P<0.05)。組間得分比較發(fā)現(xiàn)，七氟烷組患者術(shù)后24 h數(shù)字符號測試量表(C)、累加測試量表得分(D)均高于丙泊酚組患者，循跡連線測試量表得分(E)低于丙泊酚組患者(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后MMSE評分比較±s,n=35)

組間比較：1)P<0.05；時間點比較：2)P<0.05；組×?xí)r間點比較：3)P<0.05；與術(shù)后6 h比較：4)P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后神經(jīng)精神功能測定評分(ABC及DEF,±s,n=35)

A：順向數(shù)字廣度測試量表，B：逆向數(shù)字廣度測試量表，C：數(shù)字符號測試量表；D：累加測試量表，E：循跡連線測試量表，F(xiàn)：小故事記憶測試量表；與術(shù)前比較：1)P<0.05

2.5兩組患者術(shù)后S100β蛋白水平 整體分析僅時點間及涉及時間的交互作用有顯著性意義(P<0.05)。精細(xì)比較發(fā)現(xiàn)：七氟烷組患者術(shù)后24 h S100β蛋白水平低于丙泊酚組患者(P<0.05)。此外，丙泊酚組各時點間的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后S100β蛋白水平比較±s,n=35)

3 討 論

臨床上手術(shù)過程中所用的麻醉藥物除了具有鎮(zhèn)靜、催眠的作用外，還具有遺忘作用，這是導(dǎo)致POCD的重要原因之一〔4〕。目前對于POCD尚無統(tǒng)一的評價方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)，基本上是通過問卷調(diào)查及神經(jīng)心理學(xué)測驗評估患者手術(shù)前后在智力、人格等方面的改變。MMSE、SDS及韋氏成人智力量表、韋氏記憶量表均是臨床上用于認(rèn)知功能檢查最常用的量表。S100β蛋白由活化的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌，是一種具有促神經(jīng)生長效應(yīng)的結(jié)合蛋白，可作為神經(jīng)系統(tǒng)損傷的生化標(biāo)志物之一，對認(rèn)知功能有重要影響，麻醉手術(shù)后血清S100β蛋白增高，與POCD的發(fā)生密切相關(guān)〔5〕。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血清S100β蛋白濃度與反應(yīng)能力、注意力、記憶力等神經(jīng)精神行為密切相關(guān)，因而，臨床上常用于判斷術(shù)后POCD的發(fā)生、演變過程及預(yù)測最終結(jié)局的客觀指標(biāo)之一〔6〕。

七氟烷是一種新型的吸入型麻醉藥，其血氣分配系數(shù)較低，刺激性較小，不僅可以快速平穩(wěn)的進行麻醉誘導(dǎo)，維持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少術(shù)中肌肉松弛藥物用量，而且具有術(shù)后蘇醒快、麻醉深度易調(diào)控等優(yōu)點，適用于各種全身麻醉患者，不會刺激呼吸道，也不增加呼吸道分泌物。丙泊酚是傳統(tǒng)靜脈全身麻醉藥，具有起效快、效能強、可控性和穩(wěn)定性強、蘇醒平穩(wěn)、不良反應(yīng)少等特點，應(yīng)用麻醉維持時，需合用鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥〔7〕。本研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷與丙泊酚均可影響老年肺癌根治術(shù)后患者早期的認(rèn)知功能。與丙泊酚相比，七氟烷麻醉后POCD的發(fā)生率較低，恢復(fù)更快，MMSE評分及韋氏量表評分結(jié)果均優(yōu)于丙泊酚組患者。研究顯示，七氟烷有較強的腦保護作用，可降低缺氧造成的腦損傷。用七氟烷處理海馬腦細(xì)胞在30 min內(nèi)即可產(chǎn)生明顯的腦保護作用〔8〕，而海馬與認(rèn)知功能有密切關(guān)系。因此，七氟烷能降低POCD的發(fā)生。

4 參考文獻

1李國才，招偉賢. 老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究進展〔J〕. 廣東醫(yī)學(xué)，2007；28(5): 834-5.

2王新德，湯慈美.神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)心理學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：271-97.

3Lurati-Buse GA, Schumacher P, Seeberger E,etal. Randomized comparison of sevoflurane versus propofol to reduce perioperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery〔J〕. Circulation, 2012；126(23):2696-704.

4Sazuka S, Matsuura N, Ichinohe T. Dexmedetomidine dose dependently decreases oral tissue blood flow during sevoflurane and propofol anesthesia in rabbits〔J〕. J Oral Maxillofac Surg，2012；70(8):1808-14.

5林 煜，黃傳平，劉 劍，等.腦震蕩患者血清Sl00β蛋白的變化與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010；9(8): 844-6.

6尹光明，姚尚龍，梁衛(wèi)東.老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙與血清Sl00β及神經(jīng)元特異性烯醇化酶的關(guān)系〔J〕.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2010；19(1):42-3.

7劉 洋，劉 進.吸入麻醉藥作用機制的研究進展〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2008；24(2):183-4.

8Annecke T, Rehm M, Bruegger D,etal. Ischemia-reperfusion-induced unmeasured anion generation and glycocalyx shedding: sevoflurane versus propofol anesthesia〔J〕. J Invest Surg,2012；25(3):162-8.