胡龍江 呂 湛 茍連平 向立權 楊義航 寧 琳

(重慶市涪陵中心醫(yī)院心血管內科，重慶 408000)

2型糖尿病(T2DM)患者并發(fā)冠心病(CHD)的發(fā)病率高達55%，是非糖尿病患者的4倍〔1〕，且在并發(fā)CHD的T2DM患者中，約3/4死于CHD。T2DM并發(fā)CHD患者體內多種有助于CHD發(fā)生發(fā)展的有害物質將增加。因此，如果了解其有害物質，明確它們之間的關系，并盡早給予干預，就能延緩T2DM并發(fā)CHD患者的病情，降低死亡率。本研究探討T2DM并發(fā)CHD患者血漿瘦素、超敏C反應蛋白(hs-CRP)的變化及相關性。

1 材料與方法

1.1臨床資料 來自本院健康體檢中心體檢者、內分泌科住院和心血管內科住院病人150例，依次分為健康對照組(A組)、T2DM組(B組)、T2DM合并CHD組(C組)。A組共30例，其中男15例，女15例，年齡30～80歲，排除糖尿病、家族中有傳染病及遺傳病史者，肝心腎肺檢查正常者。B組共60例，其中男30例，女30例。年齡30～80歲，納入標準：①T2DM，診斷依據為1999年WHO制定的糖尿病診斷分型標準；無任何患CHD依據(無靜息時心肌缺血，無典型的心絞痛，無心肌梗死，無上述表現之一但仍懷疑有CHD者行冠狀動脈造影術排除)。②妊娠試驗陰性。排除標準：①1型(在30歲以前診斷為糖尿病并使用胰島素治療)及內分泌相關糖尿病。②T2DM合并急性并發(fā)癥(糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病高滲綜合征，糖尿病乳酸酸中毒)。③患T2DM合并有嚴重慢性并發(fā)癥如心、肝、腎功能不全。④患T2DM合并急性和慢性感染性疾病。⑤T2DM合并自身免疫性疾病。⑥T2DM合并腫瘤者。C組60例，其中男30例，女30例。年齡30～80歲。納入標準：①T2DM，診斷依據同上；有患CHD依據之一(典型的心絞痛心肌梗死，無典型的心絞痛和心肌梗死以及年齡在55歲以下患者，均行冠狀動脈造影證實為冠心病)。②妊娠試驗陰性。排除標準同上。

1.2試驗方法 測取研究對象收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、身高、體重、腰圍、臀圍，并求出MAP、體重指數(BMI)、腰臀比(WHR)，入院后隔夜空腹8 h以上，次日清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，日本日立公司提供的7170S型全自動生化儀檢測甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、脂蛋白(a)〔LP(a)〕、空腹血糖(FPG)、hs-CRP，其中，hs-CRP測定試劑盒由寧波美康生物科技有限公司提供。美國BIO-RAD公司提供酶標儀，美國安迪公司提供血漿瘦素試劑盒，采用雙抗體夾心法測定血漿瘦素水平。用美國PRIMUS公司提供的糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測儀及試劑檢測HbA1c。用美國Abbott公司提供的全自動化學發(fā)光分析儀及試劑檢測FINS。用胰島素抵抗指數〔IRI=FPG(mmol/L)×FINS(mU/L)/22.5〕〔2〕評價IR。

2 結 果

2.1各組臨床資料的比較 血漿瘦素、hs-CRP水平在C組較A組及B組均顯著升高(P<0.05)，但在A組和B組之間無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

2.2各組瘦素與hs-CRP的pearson相關分析 血漿瘦素在A組與hs-CRP未發(fā)現相關性，在B組、C組均與hs-CRP呈正相關，相關系數分別為0.359(P=0.005)，0.361(P=0.005)。

2.3T2DM合并CHD的危險因素分析 以T2DM合并CHD為因變量，以B組與C組差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，采用Logistic逐步回歸分析。結果顯示，年齡、WHR、LP(a)、hs-CRP、瘦素是T2DM并發(fā)CHD的獨立危險因素，而HDLC在此過程中起保護作用。見表2。

表1 三組間基本情況及血脂、血糖、FINS、IR、HbA1c、hs-CRP及瘦素水平變化±s)

表2 T2DM合并CHD的邏輯逐步回歸分析

3 討 論

T2DM不僅是一種碳水化活物代謝性疾病，而且被認為是CHD的等危癥，因為T2DM患者CHD的發(fā)病率非常高。T2DM已并發(fā)CHD患者體內不僅存在胰島素抵抗，而且存在瘦素抵抗〔3，4〕,最終導致高胰島素血癥和高瘦素血癥。

瘦素是白色脂肪組織細胞分泌的16 kD大小的細胞因子，進入血液循環(huán)后作用于瘦素受體，主要參與糖、脂肪及能量代謝的調節(jié)，促使機體減少攝食，增加能量釋放，抑制脂肪細胞的合成，進而使體重減輕。它的這種作用是通過瘦素受體介導的，而瘦素受體后存在多條信號傳導通路，且這些信號傳導通路之間相互聯(lián)系，相互作用。在T2DM患者中，瘦素水平的上升直接引起瘦素受體水平的反饋性下調或是受體后信號轉導受阻，導致瘦素抵抗，而瘦素抵抗又促進瘦素大量分泌，再加之T2DM存在胰島素抵抗，且胰島素抵抗可以促進瘦素的分泌〔5〕，最終導致高瘦素血癥。

hs-CRP是第一個被發(fā)現的機體急性期反應蛋白，是一種非常敏感的炎癥組織損傷標志物。T2DM是一種慢性炎性疾病，血漿炎癥因子Hs-CRP往往增高，它的增高與T2DM胰島素抵抗和炎性反應有關〔6，7〕。

本研究提示T2DM并發(fā)CHD患者存在高瘦素血癥，另一方面提示T2DM并發(fā)CHD患者體內存在較強的炎性反應。而pearson相關分析提示健康人血漿瘦素與機體的炎性反應關系不大。而在T2DM中，無論患者是否并發(fā)CHD，瘦素均與hs-CRP存在相關性，這是可能與瘦素可以通過活化癌基因RhoA而激活蛋白激酶C〔8〕；通過激活瘦素受體而增加ROS(活性氧簇)的生成和細胞外信號調節(jié)激酶1/2(ERK1/2)的磷酸化〔9〕等機制促進血管內皮細胞對hs-CRP的表達相關。本研究進一步證實瘦素可以促進hs-CRP的表達，而瘦素促進血管內皮細胞對hs-CRP的表達除具有組織特異性(即僅在血管內皮細胞中促進hs-CRP的表達)外，還具有劑量依賴性〔9〕，只有高濃度的瘦素才產生這種效應，因此，正常人瘦素與hs-CRP并無明顯相關性。血漿瘦素水平的增加，他將通過促進泡沫細胞形成，引起血管內皮細胞功能紊亂，誘導氧化應激和炎性反應，促進血管內皮細胞的遷移、增殖，促進新生血管和新生內膜的形成，促進血管平滑肌細胞遷移、增殖、肥大和鈣化，促進血小板聚集、遷移以及血栓的形成等機制促進T2DM并發(fā)CHD的發(fā)生發(fā)展〔3，4〕，而hs-CRP表達的增加，將通過調節(jié)巨噬細胞攝取LDL，促進泡沫細胞的形成；誘導單核細胞聚集；刺激炎性因子表達；促進血栓形成；促進血管平滑肌的增殖及遷移等機制促進T2DM并發(fā)CHD的發(fā)生發(fā)展。本研究提示瘦素、hs-CRP均是T2DM并發(fā)CHD的獨立危險因子，直接參與T2DM并發(fā)CHD發(fā)生發(fā)展的病理過程，可見檢測T2DM血漿瘦素、hs-CRP水平可以作為早期診斷T2DM有無CHD的一個可靠指標，且在T2DM并發(fā)CHD的預防和T2DM合并CHD的治療中不僅要積極控制血糖，而且要注重降低血漿瘦素、hs-CRP水平。

綜上，T2DM并發(fā)CHD患者血漿瘦素、hs-CRP水平顯著升高，且T2DM無論是否并發(fā)CHD，患者血漿瘦素均與hs-CRP成正相關。瘦素、hs-CRP均是T2DM并發(fā)CHD的獨立危險因素。

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