李 娜 歐陽碧山 劉 佳 林冠文 陳 勇

(海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 海口 570311)

腰硬聯(lián)合麻醉主要作用部位是脊神經(jīng)根〔1〕，患者易發(fā)生焦慮、惡心和嘔吐等不適反應(yīng)，特別是老年患者，反應(yīng)更加劇烈敏感。而術(shù)中知曉會因心理恐懼而留下痛苦的記憶，對生活質(zhì)量造成影響〔2〕。高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，是一種易喚醒、無呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜劑，與腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合可以進行清醒麻醉〔3〕。本研究擬分析3種不同劑量右美托咪定的清醒麻醉療效，尋找最佳療效的劑量。

1 對象和方法

1.1研究對象 選擇2010年4月至2012年5月在我院接受下肢手術(shù)的96例患者作為研究對象，男53例，女43例，年齡61～83歲，平均(68.5±7.4)歲，ASA分級：Ⅰ級56例，Ⅱ級40例，隨機分為三組，靜脈注射不同劑量的右美托咪定(批號：09061732，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)。高劑量組32例，腰硬聯(lián)合麻醉+靜脈注射右美托咪定0.6 μg·kg-1·h-1，男16例，女16例，平均年齡(67.5±7.2)歲，ASA分級Ⅰ級17例，Ⅱ級15例；中劑量組32例，腰硬聯(lián)合麻醉+靜脈注射右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1，男19例，女13例，平均年齡(69.7±8.0)歲，ASA分級Ⅰ級20例，Ⅱ級12例；低劑量組32例，采用腰硬聯(lián)合麻醉+靜脈注射右美托咪定0.2 μg·kg-1·h-1，其中男18例，女14例，平均年齡(68.6±6.2)歲，ASA分級為Ⅰ級19例，Ⅱ級13例。所有患者近期無感染史，無呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無嚴(yán)重的心、肝、腎功能異常，所有患者均簽訂知情同意書。三組患者年齡、ASA分級及性別構(gòu)成均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2麻醉方法 所有手術(shù)患者術(shù)中對呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)進行實時監(jiān)測，常規(guī)面罩吸氧，流量2 L/min，麻醉前30 min建立上肢靜脈通道，輸注琥珀酰明膠注射液(500 ml/h)?；颊呷∏厍?cè)臥位行腰硬聯(lián)合麻醉，L3～4間隙行硬膜外穿刺,采用腰麻穿刺針置入硬膜外穿刺空芯中，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，緩慢注入0.75%布比卡因8～12 mg。向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，麻醉平面控制在T8至T10，如麻醉平面不到T10，先通過硬膜外導(dǎo)管單次注入2%利多卡因試驗量3 ml，觀察5 min無異常后追加0.5%布比卡因以維持麻醉平面在T10。腰硬聯(lián)合麻醉達(dá)到預(yù)期效果后，各組分別靜脈持續(xù)輸注不同劑量的右美托咪定。所有患者術(shù)后應(yīng)用0.125%左旋布比卡因行自控硬膜外鎮(zhèn)痛，持續(xù)輸注量2 ml/h，自控輸注量1 ml，設(shè)定間隔時間為15 min。

1.3觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)靜程度及評價標(biāo)準(zhǔn)：以改良警覺/鎮(zhèn)靜觀察評分法(OAA/S)觀察記錄患者輸注右美托咪定15、30、60、90 min時間點的鎮(zhèn)靜效果。觀察并處理手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的體動、惡心嘔吐、血壓波動、呼吸暫停不良反應(yīng)。OAA/S鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：5分為患者可以對正常語調(diào)呼名做出迅速反應(yīng)；4分為患者對正常語調(diào)呼名反應(yīng)表現(xiàn)出一定的遲鈍；3分為患者對正常呼名基本無反應(yīng)或?qū)Υ舐?、反?fù)呼名做出一定的反應(yīng)；2分為患者對大聲呼名也未見反應(yīng)或?qū)ε念^等輕動作表現(xiàn)一定的反應(yīng)；1分為患者對拍頭等輕動作也無反應(yīng)或?qū)?yán)重刺激有一定反應(yīng)； 0分為患者對手捏三角肌也無反應(yīng)表現(xiàn)。

遺忘情況及評價標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后24 h，對患者進行遺忘調(diào)查，對患者麻醉過程中所看圖片進行回憶，對遺忘情況評價。評價標(biāo)準(zhǔn)：不產(chǎn)生遺忘為能自行正確回憶；不全遺忘為經(jīng)提示部分回憶；完全遺忘為經(jīng)提示也不能回憶。

滿意度及評價標(biāo)準(zhǔn)：記錄患者對麻醉的滿意度。滿意度的評價標(biāo)準(zhǔn)為：滿意、基本滿意和不滿意。

2 結(jié) 果

2.1三組患者各個時間點鎮(zhèn)痛OAA/S評分比較 靜脈注射右美托咪定后30、60、90 min，中、高劑量組OAA/S評分均明顯下降，見表1。對其進行統(tǒng)計比較：(1)整體比較(兩因素重復(fù)測量方差分析)：3個組間、5個時點間、組和時間的交互作用等均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)組間比較(單因素方差分析+多重比較)：麻醉后的各個時間點，3組的差異顯著(P<0.05)。中劑量組在靜脈注射右美托咪定后60和90 min，OAA/S評分下降較高劑量組慢，低劑量組則比另兩個組更慢。(3)組內(nèi)比較(單因素重復(fù)測量方差分析+配對t檢驗)：各組麻醉后所有時點OAA/S評分與麻醉前比較均有統(tǒng)計學(xué)意義，但隨著劑量的從低到高變化，OAA/S評分隨時間的下降程度逐漸變大。高劑量組在90 min時下降約達(dá)一半。

2.2三組患者遺忘及對麻醉滿意情況 (1)遺忘情況：可以正確回憶的患者，低劑量組30例(93.75%)，中、高劑量組分別為3例(9.37%)和1例(3.12%)，經(jīng)整體+分割秩和檢驗，除高、中劑量組間接近顯著性差異外(P<0.05)，高、低和中、低組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)。(2) 對麻醉滿意情況：高、中劑量組的患者滿意度分別為96.88%和90.63%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低劑量組的3.12%，經(jīng)整體+分割秩和檢驗發(fā)現(xiàn)組間差異基本類于遺忘情況，除高、中劑量組間不顯著之外，高、低和中、低組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)。見表2。

表1 三組患者各個時間點鎮(zhèn)痛OAA/S評分比較±s)

表2 三組患者遺忘及對麻醉滿意情況〔n(%)〕

2.3三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 高劑量組發(fā)生口干、血壓波動和心動過緩的例數(shù)最多。中劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于其他兩組，但組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況(n,n=32)

3 討 論

老年人各器官退化，手術(shù)麻醉對老年人的影響較大，易發(fā)生心血管及呼吸系統(tǒng)等方面的并發(fā)癥，麻醉過深則易發(fā)生呼吸抑制〔4〕，因此，清醒鎮(zhèn)靜對于老年人來說是一種較好的麻醉方法。腰硬聯(lián)合麻醉是可逆性阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能或減弱其興奮性的一種麻醉方法。但腰硬聯(lián)合麻醉患者易產(chǎn)生惡心、焦慮、緊張等不良反應(yīng)，特別是易產(chǎn)生不良記憶而痛苦，所以需要通過靜脈輸注鎮(zhèn)靜藥物進行彌補。研究發(fā)現(xiàn)，臨床上常用的靜脈鎮(zhèn)靜為間斷給藥，消除患者術(shù)中不良記憶的效果不佳，并且對于鎮(zhèn)靜深度的把握無法準(zhǔn)確，對血壓的波動影響較大，對老年人的呼吸抑制也具有較為明顯的作用〔5〕。

清醒鎮(zhèn)靜通過靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行抑制，同時患者處于相對清醒的狀態(tài)可以進行一定的交流。研究發(fā)現(xiàn)〔6〕，此法易于被患者接受，免受全麻不良并發(fā)癥的影響。很多患者，特別是老年患者對手術(shù)易發(fā)生焦慮、緊張等狀態(tài)，對患者術(shù)后造成一定的痛苦。而清醒麻醉狀態(tài)下可以通過與患者進行交流和溝通，幫助患者減輕緊張情緒。新型、強效、高選擇性腎上腺素α2受體激動劑藥物右美托咪定可以在發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的同時保持患者的精神處于清醒狀態(tài)，方便喚醒。有研究發(fā)現(xiàn)〔7〕，右美托咪定對呼吸、血流動力學(xué)等影響較小，發(fā)生惡心嘔吐和便秘的副反應(yīng)非常低，但其應(yīng)用劑量一直受到臨床醫(yī)生的廣泛討論。

本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者均可維持鎮(zhèn)靜時具備喚醒的要求，但高劑量組患者喚醒難度較大；高、中劑量右美托咪定的靜脈輸注均可起到清醒鎮(zhèn)靜的滿意效果〔8〕；高、中劑量的輸注可以較好地消除患者焦慮及術(shù)中記憶，減少痛苦的不良記憶，對患者具有較好的療效〔9〕。中劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于其他兩組，說明中劑量的右美托咪定輸注發(fā)生不良反應(yīng)的概率最小。綜上所述，右美托咪定對老年下肢手術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉的清醒鎮(zhèn)靜效果較好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，0.4 μg·kg-1·h-1的應(yīng)用劑量可取得最佳療效。

4 參考文獻(xiàn)

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