王華均 俞建洪 勞國(guó)琴 劉小蘭 尹琪華 葉關(guān)勝 王鈞 查渭 付素娜

浙江省紹興市第六人民醫(yī)院 紹興 312000

老年肥胖腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療臨床觀察

王華均 俞建洪 勞國(guó)琴 劉小蘭 尹琪華 葉關(guān)勝 王鈞 查渭 付素娜

浙江省紹興市第六人民醫(yī)院 紹興 312000

老年；腦卒中；肥胖；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腦卒中（stroke）是急性起病迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失的臨床疾病。老年肥胖腦卒中患者大多有脂代謝異常及吞咽障礙，加之患者處于急性應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝增加，合成代謝減少，極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，影響預(yù)后[1]。研究表明[2-6]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，降低感染性并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞先對(duì)腦卒中老年肥胖患者規(guī)范腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月—2013年8月我院老年病科收治老年肥胖腦卒中患者150例，年齡60～80歲，體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI）＞25kg/m2。患者隨機(jī)分為三組：研究1組50例，男28例，女22例，平均年齡（71.47±8.20）歲；平均病程（33.44±13.68）h；平均 BMI（28.1±2.94）kg/m2；其中腦出血 17 例，腦梗死33例。研究2組50例，男25例，女25例，平均年齡（69.33±6.02）歲；平均病程（36.48±16.28）h；平均BMI（29.3±4.21）kg/m2；其中腦出血 21 例，腦梗死 29例。研究3組50例，男27例，女23例，平均年齡（70.02±7.21）歲；平均病程（30.6±10.12）h；平均 BMI（28.8±3.32）kg/m2；其中腦出血 16 例，腦梗死 34 例。各組性別、年齡、病程、BMI、腦卒中類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：入院24h內(nèi)確診為急性卒中，并經(jīng)頭顱CT或MR證實(shí)，病程＜72h，均出現(xiàn)意識(shí)障礙或吞咽困難。所有患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutritional Risk Screening，NRS2002）總評(píng)分≥3分[8]，均應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持治療。排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙及免疫系統(tǒng)疾病、研究期間使用白蛋白和入院前存在感染者。

2 方法

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持方法 所需營(yíng)養(yǎng)及輸注方法參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)“危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)2006”[4]。各組按照實(shí)際體質(zhì)量的50%、75%、100%計(jì)算所需營(yíng)養(yǎng)，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞先（能量：1.5kcal/mL；成分：蛋白質(zhì)56g/L，膳食纖維20g/L，含豐富谷氨酸胺）治療，即研究1組=25kal/（kg·d）×50%，研究2組=25kal/（kg·d）×75%，研究3組=25kal/（kg·d）×100%。各組患者入院24h內(nèi)給予留置鼻飼管，每6h檢查胃液殘留量，若≤200mL，可維持原速度；若≤100mL可增加輸注速度20mL/h；若≥200mL，暫停輸注或降低速度。各組均治療4周后評(píng)價(jià)療效。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 ①營(yíng)養(yǎng)狀況及脂代謝：治療前后檢測(cè)各組血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、血清總膽固醇（serum total cholesterol，TC）和甘油三酯（triglyceride，TG）水平。②感染并發(fā)癥發(fā)生率：比較各組治療4周內(nèi)感染性并發(fā)癥發(fā)生率。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)1999年制訂的醫(yī)院獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。尿路感染診斷參照1998年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性尿路感染的診斷及治療指南》[10]。腸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)醫(yī)院感染采用的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。③神經(jīng)功能缺損評(píng)分（national institute of health stroke scale，NIHSS）：治療前后各組根據(jù)NIHSS評(píng)估表進(jìn)行腦卒中評(píng)分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 各組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及脂代謝比較 各組患者入院時(shí)ALB、PA、TC和TG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），4周后研究2組、研究3組ALB和PA明顯高于研究1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；研究 1組、研究 2組患者TC和TG明顯低于研究3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 1。

表1 各組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及脂代謝比較（±s）

表1 各組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及脂代謝比較（±s）

注：與研究 1 組比較，*P＜0.01；與研究 3 組比較，△P＜0.01

組 別研究1組n/例50研究2組50研究3組觀察時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后50 ALB/（g/L）37.47±4.46 31.51±4.97 38.11±4.74 35.21±5.22*37.54±4.50 35.41±4.12*PA/（mg/L）285.8±29.0 267.3±29.4 276.8±30.1 364.2±36.8*288.8±27.0 366.2±46.5*TC/（mmol/L）4.91±0.84 3.54±0.75△4.92±0.91 4.01±0.67△4.91±0.75 5.11±1.01 TG/（mmol/L）1.46±0.31 1.19±0.42△1.45±0.43 1.23±0.32△1.45±0.31 1.55±0.81

3.2 各組感染并發(fā)癥比較 治療4周，研究2組感染并發(fā)癥發(fā)生率6.0%（3/50），明顯低于研究1組的12.0%（6/50）和研究 3 組的 16.0%（8/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 各組NIHSS評(píng)分比較 各組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，各組NIHSS評(píng)分均較入院時(shí)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。且研究2組的NIHSS評(píng)分明顯低于另外兩個(gè)研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 各組治療前后NIHSS評(píng)分比較（±s） 分

表2 各組治療前后NIHSS評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，▲P＜0.01；與研究 1 組、3 組比較，☆P＜0.01

組 別研究1組研究2組研究3組n/例50 50 50治療前13.97±2.81 13.99±2.86 13.98±3.24治療后10.78±2.84▲9.20±2.41▲☆10.40±2.36▲

4 討 論

腦卒中患者進(jìn)食障礙發(fā)生率可達(dá)37%～78%[11]，伴進(jìn)食障礙的腦卒中患者常發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，多見(jiàn)于急性期住院階段。有研究表明[11]，卒中后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率約為15%，而一周后即上升至30%。營(yíng)養(yǎng)不良是影響腦卒中患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善腦卒中患者尤其重癥患者的預(yù)后。老年肥胖腦卒中患者可能同時(shí)患有各種慢性病，患病前即有可能存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，患病后出現(xiàn)的肢體功能障礙、認(rèn)知缺損、胃腸功能減退、并發(fā)感染等，加重了其營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化[13]。因此，規(guī)范化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)腦卒中老年肥胖患者尤為重要。

瑞先為整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，富含膳食纖維、高能量、高蛋白及特殊的改良脂肪，并適量添加有維生素和微量元素等，屬高能纖維型濃縮營(yíng)養(yǎng)配方，適合于需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的腦卒中患者，具有良好的腸道耐受性，可減少腹瀉發(fā)生[14]；能快速被機(jī)體吸收，且長(zhǎng)期使用能調(diào)節(jié)血脂代謝異常及降低心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。本組研究顯示，研究2組、3組治療4周ALB和PA明顯高于研究1組（P＜0.01），認(rèn)為研究2組、研究3組能及時(shí)滿(mǎn)足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，緩解患者的高分解代謝，維持氮平衡；但研究3組治療后脂代謝指標(biāo)TC和TG明顯高于其他兩組（P＜0.01），認(rèn)為研究2組的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式更合理。Gariballa等[15]認(rèn)為，血清ALB每降低10g/L，腎功能不全死亡的危險(xiǎn)增加137%，同時(shí)出現(xiàn)腦卒中后腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦干及下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂，免疫功能大大降低[16]。規(guī)范化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)維持患者ALB水平，從而促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。

本研究顯示按照標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的75%計(jì)算所需營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)胃腸管鼻飼瑞先對(duì)腦卒中老年肥胖患者具有較好的營(yíng)養(yǎng)支持作用，可改善腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、脂代謝、NIHSS評(píng)分，并減少腦卒中患者感染并發(fā)癥的發(fā)生率（P＜0.05，P＜0.01）。

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2013-09-20