李利波 劉明 梁麗芬

[摘要]目的 研究拉瑪澤減痛分娩法聯(lián)合可行走式腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果及其對母兒的影響。 方法 選擇初產(chǎn)婦300例，隨機(jī)分為實驗組（拉瑪澤聯(lián)合可行走式腰硬聯(lián)合麻醉組）、對照組（可行走式腰硬聯(lián)合麻醉組）各150例，對兩組產(chǎn)婦的疼痛程度、總產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2h出血量、鉗產(chǎn)率及新生兒窒息率等指標(biāo)進(jìn)行比較。 結(jié)果 實驗組產(chǎn)婦分娩時的疼痛較對照組減輕，總產(chǎn)程時間縮短，產(chǎn)后2h出血量減少，鉗產(chǎn)率和新生兒窒息率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 拉瑪澤減痛分娩法聯(lián)合可行走式腰硬聯(lián)合麻醉能夠有效減輕分娩疼痛，縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血，降低鉗產(chǎn)率和新生兒窒息率，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞] 拉瑪澤減痛分娩法；可行走式腰硬聯(lián)合麻醉；聯(lián)合；分娩鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R714.3???[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）11-98-03

Clinical observation of Lamaze childbirth method of pain relief plus combined spinal and epidural ambulatory anesthesia in labor analgesia

LI?Libo??LIU?Ming??LIANG?Lifen

Department of Gynecology and Obstetrics, Huangpu People's Hospital of Zhongshan, Zhongshan 528429, China

[Abstract] Objective To explore the analgesic effect of Lamaze childbirth method of pain relief plus combined spinal and epidural ambulatory anesthesia and its effect on mother and child. Methods 300 primiparas were selected and randomly allocated to an experimental group (Lamaze childbirth method plus combined spinal and epidural ambulatory anesthesia group) and a control group (combined spinal and epidural ambulatory anesthesia group), with 150 in each group. Indices such as pain degree, total stage of labor, amount of bleeding 2 hours after delivery, rate of forceps delivery and rate of neonatal asphyxia were compared between the two groups. Results Pain in the experimental group was milder than that in the control group during labor, total stage of labor was shorter, the amount of bleeding 2 hours after delivery was smaller, and rates of forceps delivery and neonatal asphyxia were lower than those in the control group. The differences were statistically significant (P＜0.05). Conclusion Lamaze childbirth method of pain relief plus combined spinal and epidural ambulatory anesthesia helps effectively reduce labor pain, shorten the stage of labor, lower the amount of postpartum bleeding, decrease rates of forceps delivery and neonatal asphyxia, which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Lamaze childbirth method of pain relief; Combined spinal and epidural ambulatory anesthesia; Combination; Labor analgesia

分娩疼痛是所有產(chǎn)婦共同經(jīng)歷的，一直困擾著產(chǎn)科醫(yī)生及孕婦所困擾關(guān)心[1-2]。但是，目前我國剖宮產(chǎn)率逐年上升，據(jù)報道[3-4]，中國醫(yī)院婦產(chǎn)科的剖宮產(chǎn)率徘徊在50%左右，如何優(yōu)化產(chǎn)婦分娩疼痛成為學(xué)者們和臨床醫(yī)師探究的焦點(diǎn)問題。隨著麻醉藥物更新和鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷發(fā)展， 產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果巳逐漸改善，產(chǎn)婦滿意度有所提高[5-6]?？尚凶呤綗o痛分娩，是目前較理想的分娩鎮(zhèn)痛方式，但它是產(chǎn)程進(jìn)入活躍期（宮口開大3cm以上）才開始使用，潛伏期的宮縮痛雖然不如活躍期劇烈，但是

時間長，對初產(chǎn)婦來講，同樣是極大的考驗，本研究主要針對全產(chǎn)程，利用拉瑪澤減痛分娩法聯(lián)合可行走式腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)實行全產(chǎn)程減痛分娩，現(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

取得醫(yī)院倫理委員會的同意并按知情同意的原則選擇2012年4月~2013年10月來我院住院選擇陰道分娩的初產(chǎn)婦300例，其中，年齡20~34歲，孕齡37~ 41+6周，采用計算機(jī)隨機(jī)分組的方式（已經(jīng)患者及醫(yī)院倫理委員會同意）將產(chǎn)婦分為實驗組（拉瑪澤聯(lián)合腰硬聯(lián)合麻醉組）150例、對照組（硬膜外組）150例。兩組孕婦均為足月單胎、無陰道產(chǎn)禁忌證、無特殊病史、無麻醉相關(guān)藥品過敏史。兩組孕婦年齡、體重、胎位、妊娠時間均無明顯差異。見表1。

表1??兩組患者一般資料比較（）

組別 平均年齡（歲） 平均體重（kg） 平均孕齡（周）

實驗組 26.6±2.3 58.7±5.4 38.3±2.9

對照組 26.9±2.1 59.1±5.1 37.9±3.2

t 1.1797 0.6596 1.1344

P 0.2381 0.5095 0.2566

1.2?方法

對照組孕婦予以可行走式無痛分娩術(shù)，方法如下：麻醉前，開放上肢靜脈通道，并輸注300mL復(fù)方乳酸鈉（武漢濱湖雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司），以10mL/min的速度。當(dāng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，宮口開至3cm時，經(jīng)L3~4椎間隙向取左側(cè)臥位產(chǎn)婦行硬膜外穿刺，穿刺成功后，通過硬膜外穿刺針植入25G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見產(chǎn)婦腦脊液后，從鞘內(nèi)注入2mL布比卡因（蕪湖康奇制藥有限公司）和芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）混合液（由2mg布比卡因及25μg芬太尼混合而成），取出腰穿針，并向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3cm，產(chǎn)婦改平臥后接鎮(zhèn)痛泵，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管持續(xù)泵入0.125％羅哌卡因（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司），速度為4~6mL/h（含芬太尼2μg/mL），行硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）為2mL/次，鎖定時間為20min。將麻醉平面調(diào)整在T10以下。產(chǎn)婦常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min。胎兒娩出后終止PCEA。

實驗組孕婦除予以可行走式腰硬聯(lián)合麻醉（方法同對照組）外，還予以拉瑪澤減痛分娩法，其培訓(xùn)及應(yīng)用包括：（1）有經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員對孕婦及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助消除孕婦的緊張情緒；（2）孕28周后進(jìn)行一系列培訓(xùn)，包括正確認(rèn)識分娩痛，神經(jīng)肌肉控制運(yùn)動，呼吸訓(xùn)練，產(chǎn)前體操等技術(shù)。呼吸訓(xùn)練包括：臨產(chǎn)開始后，行深而慢的胸式呼吸，在每一次宮縮的開始和結(jié)束時，產(chǎn)婦從鼻孔吸氣，并用嘴呼出，產(chǎn)婦宮縮間歇時則停止。在第一產(chǎn)程末期和宮口開全之前，用快而淺的呼吸和喘氣，第二產(chǎn)程時，向下屏氣，產(chǎn)婦屈膝，兩手握膝；（3）按摩法，產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期，在產(chǎn)婦宮縮時，在下腹部按摩腰骶部，并配合深呼吸相，產(chǎn)婦宮縮間歇時停止；（4）壓迫法，用于第一產(chǎn)程活躍期，產(chǎn)婦雙手拇指按壓髂前上棘、髂嵴或恥骨聯(lián)合，并與按摩法交替使用。

1.3?觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦的疼痛程度、總產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2h出血量、鉗產(chǎn)率及新生兒窒息率。按WHO鎮(zhèn)痛分級標(biāo)準(zhǔn)[7]：0級無痛，心情平靜，安靜合作；1級輕度腰腹酸痛，易忍受，心情尚可，合作欠佳；2級中度腰腹疼痛，難以忍受，心情不安，不能合作；3級強(qiáng)烈腰腹疼痛，不能忍受，心情明顯不安，不能合作。0~1級為鎮(zhèn)痛有效，2~3級為無效。產(chǎn)后出血量用稱重法測量產(chǎn)后2h內(nèi)陰道出血量，＞400mL為產(chǎn)后出血。

1.4?統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗， 計數(shù)資料采用x2檢驗進(jìn)行分析，檢驗水準(zhǔn)α= 0. 05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?疼痛程度

依據(jù)WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)對兩組產(chǎn)婦的疼痛程度進(jìn)行記錄和分析，實驗組產(chǎn)婦疼痛程度與對照組相比差異顯著，兩組間的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1??兩組產(chǎn)婦的疼痛程度比較[n（%）]

組別 n 0級 1級 2級 3級

實驗組 150 135（90） 10（6.7） 5（3.3） 0

對照組 150 60（40） 35（23.3） 50（33.3） 5（3.4）

x2 82.4176 16.3399 45.0835 5.0847

P 0.0000 0.0001 0.0000 0.0241

2.2?總產(chǎn)程時間及產(chǎn)后2h出血量

實驗組產(chǎn)婦平均總產(chǎn)程、產(chǎn)后2h平均出血量與對照組產(chǎn)婦的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2??兩組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時間及產(chǎn)后2h出血量比較（）

組別 總產(chǎn)程時間（h） 產(chǎn)后2小時出血量（mL）

實驗組 7.11±2.67 119.47±3.10

對照組 8.13±5.09 138.35±5.10

t 2.1734 38.7437

P 0.0297 0.0000

2.3?鉗產(chǎn)率及新生兒窒息率

實驗組產(chǎn)婦5例使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，2例新生兒出現(xiàn)窒息現(xiàn)象；對照組16例產(chǎn)婦使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，10例新生兒出現(xiàn)窒息現(xiàn)象；兩組產(chǎn)婦鉗產(chǎn)數(shù)及新生兒窒息率的比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3??兩組產(chǎn)婦的鉗產(chǎn)率及新生兒窒息率構(gòu)成比[n（%）]

組別 n 鉗產(chǎn)數(shù) 新生兒窒息數(shù)

實驗組 150 5（3.33） 2（1.33）

對照組 150 16（10.67） 10（6.67）

x2 6.1956 5.5556

P 0.0128 0.0184

3?討論

3.1?結(jié)果總結(jié)

從研究結(jié)果可以看出，為孕婦進(jìn)行拉瑪澤減痛分娩法的培訓(xùn)和指導(dǎo)應(yīng)用后，實驗組孕婦比對照組孕婦的疼痛程度輕、總產(chǎn)程時間短、產(chǎn)后2h出血量少、鉗產(chǎn)率及新生兒窒息率低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

拉瑪澤減痛法訓(xùn)練使得產(chǎn)婦掌握了分娩相關(guān)知識和放松技巧，讓產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移壓力，有效的降低產(chǎn)婦對分娩的恐懼，在分娩過程中配合呼吸能夠有效的轉(zhuǎn)移孕婦注意力，降低對子宮收縮刺激的感受值，減輕產(chǎn)婦對疼痛的感知，同時，還能夠增加產(chǎn)婦分娩的力量，助產(chǎn)婦軟產(chǎn)道擴(kuò)張和胎兒娩出，降低鉗產(chǎn)率和新生兒窒息率。通過“拉瑪澤生產(chǎn)呼吸法”，不斷地練習(xí)各種肌肉放松和呼吸技巧，讓產(chǎn)婦在分娩時將注意力集中在對自己的呼吸控制上，從而轉(zhuǎn)移疼痛，適度放松肌肉，在產(chǎn)痛和分娩過程中保持鎮(zhèn)定，這樣做不僅能加快產(chǎn)程，而且有助于嬰兒順利出生。二者結(jié)合，不管是從降低分娩疼痛，縮短產(chǎn)程，還是從減少產(chǎn)后出血，降低鉗產(chǎn)率和新生兒窒息率來說，產(chǎn)生的分娩效應(yīng)遠(yuǎn)大于單一應(yīng)用可行走式腰硬聯(lián)合麻醉的效應(yīng)。

3.2?可行性分析

面臨產(chǎn)痛每一位產(chǎn)婦都會感到緊張、害怕并不知所措，很多人因此發(fā)生難產(chǎn)，或是損傷會陰部。其實，能否輕松而順利生出寶寶，很多時候取決于分娩前所做的準(zhǔn)備。產(chǎn)婦分娩是一個綜合、復(fù)雜的特殊生理、心理過程，分娩受到眾多干擾因素的影響。產(chǎn)婦對分娩產(chǎn)生本能上的恐懼，分娩的疼痛會在一定程度上造成產(chǎn)婦焦慮、緊張等不良心理的出現(xiàn)，嚴(yán)重者有可能造成難產(chǎn)、產(chǎn)程延長、大出血及新生兒窒息等惡果。轉(zhuǎn)變臨產(chǎn)時的服務(wù)模式，為產(chǎn)婦提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)時服務(wù)，以最大限度的降低產(chǎn)婦焦慮、緊張心理，緩解分娩的疼痛是每個醫(yī)護(hù)人員必須履行的職責(zé)[8]。由于產(chǎn)婦對疼痛的耐受度及對分娩疼痛的反應(yīng)不同，因此，產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的要求也不一樣。單一的分娩鎮(zhèn)痛方式無法滿足產(chǎn)婦的需求。拉瑪澤（Lamaze）減痛分娩法是由專業(yè)培訓(xùn)人員對孕婦及其家屬于孕期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，使孕婦通過想象模擬產(chǎn)程中不同時期的疼痛，改變呼吸頻率和技巧，通過不斷訓(xùn)練，使產(chǎn)婦真正進(jìn)入產(chǎn)程后能形成條件反射，自覺運(yùn)用不同時期的呼吸技巧，達(dá)到放松肌肉，緩解疼痛，緩解焦慮抑郁情緒，加快產(chǎn)程的目的[9-10]。

新型長效酰胺類局麻藥羅派卡因由瑞典科技人員研制而成，是臨床醫(yī)學(xué)上使用的第一個純左旋長效酰胺類麻醉藥物，在麻醉的同時還具備鎮(zhèn)痛的作用，小劑量時可產(chǎn)生感覺阻滯，大劑量時可產(chǎn)生外科麻醉。該藥物具有具有不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，能夠最大限度地阻滯支配子宮及陰道的感覺神經(jīng)，一般認(rèn)為，小劑量使用對運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用較微，不影響產(chǎn)婦的活動能力，即所謂的可行走式無痛分娩，是目前較理想的分娩鎮(zhèn)痛方式。此藥物通過胎盤，與胎兒血漿蛋白的結(jié)合程度較低，因胎兒總血漿濃度比母體低，本藥物尚未出現(xiàn)對新生兒及胎兒不利的報道。既往研究顯示：將少量阿片類藥物加入局麻藥中能夠增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛作用，阿片受體激動劑芬太尼屬強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，二者結(jié)合，但是，不增加肌松效應(yīng)，還能夠有效的減少局麻藥的用量[11-12]。該藥物不易通過胎盤，有研究稱少數(shù)新生兒臍帶靜脈血中可測出少量芬太尼，但是對新生兒及胎兒不會產(chǎn)生呼吸抑制及其他損害。

腰硬聯(lián)合麻醉具有給藥方便、起效快、安全可靠和對母嬰影響小等特點(diǎn)，在整個分娩的過程中，產(chǎn)婦清醒能夠積極主動的參與分娩過程，必要時，還能夠滿足手術(shù)的需要。但是，有研究表明[6]，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛存在使宮縮時間縮短、產(chǎn)程延長、宮縮時宮腔壓力降低而使陰道分娩助產(chǎn)率及鉗產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率上升的不足。拉瑪澤減痛法聯(lián)合可行走式腰硬聯(lián)合麻醉避免了單腰硬聯(lián)合麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的不足。

因此，通過二者的有機(jī)結(jié)合，相互作用，不但能夠有效的減少藥物使用，最大程度的減緩生產(chǎn)時的疼痛，縮短產(chǎn)程時間，提高自然分娩率，而且還能夠有效降低鉗產(chǎn)率和新生兒窒息率，有益于母嬰健康安全，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-03-07）