朱芳+韓敏

今年初夏，我院婦科門診接診了幾位特殊的“女性”患者，她們就診的主要原因是“未曾來過月經(jīng)（原發(fā)閉經(jīng)）”。但詳細(xì)檢查，閉經(jīng)的原因又各不相同。

第一位患者身材要比同齡人偏低，乳房及外生殖器呈現(xiàn)幼女狀態(tài)。主任為她進(jìn)行了染色體、性激素及盆腔彩超的檢查，盆腔彩超提示幼稚子宮，未見正常性腺組織，性激素處于較低水平，染色體類型為46XY（正常女性為46 XX），最終診斷為46XY原發(fā)性腺發(fā)育不良。患者接受腹腔鏡下性腺切除術(shù)，術(shù)后給予雌孕激素建立人工周期，患者正常行經(jīng)。

第二位患者身高正常，皮膚細(xì)嫩，乳房豐滿，外陰正常，但未探及陰道開口，盆腔彩超顯示，子宮、輸卵管缺如，探及雙側(cè)卵巢樣回聲。雌激素水平正常。最終診斷為先天性無子宮無陰道。該患者接受了腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)。

第三位患者又有不同，只見“她”身材高挑，面部輪廓凹凸有致，皮膚略顯粗糙，毛孔粗大，喉部似有喉結(jié)，乳房略有發(fā)育卻不飽滿，少許腋毛，外陰“陰蒂”明顯增大，陰毛稀疏，不見陰道開口，只是一盲端。主任為她做了染色體、性激素和盆腔彩超檢查，結(jié)果顯示，染色體類型為46XY，睪酮水平偏高，彩超未探及子宮及附件，最終診斷為不完全雄激素不敏感綜合征。嚴(yán)格說來，該患者應(yīng)當(dāng)是男性，但由于男性生育器官基本缺失，最終接受了陰蒂成形術(shù)+乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)+隱睪切除術(shù)。

到此大家明白，上述幾位患者都是性別異常導(dǎo)致的“原發(fā)閉經(jīng)”。但具體到每個病人，性別異常的原因和表現(xiàn)又有所不同。要想弄明白其中的秘密，還得從受精卵攜帶的染色體類型談起。

當(dāng)受精卵形成后，染色體就形成了。我們將染色體46XX/46XY所決定的性別類型，稱之為遺傳性別。未分化胚胎的原始性腺是具有雙向分化潛能的，在遺傳性別作用下，攜帶組織相容性Y抗原（H-Y抗原）的46XY，使具有雙向分化潛能的原始性腺發(fā)育為睪丸；而缺乏H-Y抗原干擾的情況下，原始性腺將分化發(fā)育為女性卵巢。這就是我們所稱的性腺性別。

性腺的進(jìn)一步作用，促進(jìn)了內(nèi)生殖器的分化與發(fā)育，內(nèi)生殖器是由分化為男性的中腎管和女性的副中腎管分化發(fā)育而來的。在未分化胚胎階段，同樣具有中腎管和副中腎管兩套生殖管道，因此也同樣具有雙向分化潛能。男性睪丸一方面通過間質(zhì)細(xì)胞分泌的睪酮，促進(jìn)男性附睪、精囊、輸精管的分化與發(fā)育；一方面通過支持細(xì)胞分泌的副中腎管抑制因子（MIF），抑制副中腎管的發(fā)育，阻斷其發(fā)育為女性輸卵管、子宮及陰道上端的趨勢，我們稱之為性激素性別。男性外生殖器與前列腺分化則依賴于局部睪酮在5α還原酶作用下而形成的雙氫睪酮的作用，當(dāng)缺乏此酶作用時，男性外生殖器表現(xiàn)異常。這就是我們所說的的表型性別。

人們一般都以所能看到的生殖器官，來確定一個人的表型性別。但表型性別是由染色體決定的，依賴性腺、激素以及作用酶的一系列連鎖過程，并且此過程遠(yuǎn)非我們介紹的這么簡單，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會導(dǎo)致表型性別的異常。比如我們看到的第一位患者，是由于性腺本身發(fā)育不良，無法正常分泌睪酮和MIF，導(dǎo)致患者呈現(xiàn)女性化的表型性別；第二位患者是由于副中腎管本身在發(fā)育過程中出現(xiàn)異常，導(dǎo)致女性內(nèi)外生殖器官異常，與之相似的是女性陰道下端或處女膜閉鎖導(dǎo)致的“原發(fā)閉經(jīng)”；第三位患者則是由于睪酮發(fā)揮作用所依賴的靶受體缺乏，使之無法完全發(fā)揮作用而導(dǎo)致“男性假兩性畸形”。

生殖道發(fā)育異常是“原發(fā)閉經(jīng)”的重要原因，就診患者往往承受生理和心理的雙重折磨而生活在社會的邊緣。我們需要以客觀、坦然、科學(xué)的態(tài)度來面臨這個問題。依靠醫(yī)生正確的判斷，專業(yè)的治療，才能讓這部分生活在社會邊緣的人得到幸福和快樂。endprint